BMJ Best Practice

诊断步骤

若发现心率低于 50 次/分，一般凭借心电图或遥测监护即可作出心动过缓诊断，即使只是一过性的。关键是确定心动过缓的病因并确定什么位置冲动产生或传导发生了减退。检查主要用于确定症状和心动过缓的关系和/或确定引起心动过缓的潜在的危险状况，即使患者可能无症状。

病史

最重要的诊断因素是年龄，老年患者常出现窦房结、房室结或希氏束浦肯野系统疾病导致的心动过缓。在房室传导系统，与年龄相关的纤维化及硬化（Lenegre-Lev病）引起一半左右的房室传导阻滞疾病，老年患者尤其可能出现影响房室结阻滞特性药物有关的心动过缓，例如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及地高辛，因此应仔细采集服药病史。

可能有感染、浸润型疾病、颅内压增高、电解质紊乱、毒素暴露、手术、心脏移植、睡眠呼吸暂停或心肌梗死等病史。明显的甲状腺功能减退的患者常出现窦性心动过缓，无论是否有此疾病的其他症状。无症状或有症状的窦性心动过缓可伴发体温低。

与心动过缓有关的最常见的症状是头晕，也有许多患者主诉疲劳感逐渐加重。长时间停搏或心率减慢可有晕厥，尤其是那些完全性心脏传导阻滞及左心室功能不全的慢速室性逸搏心律，或Ⅱ度房室传导阻滞。这些症状一般是由心动过缓引起的脑部低灌注导致的，尤其是左心室功能不全时。运动耐力下降和呼吸短促也常见，可能由于窦房结、房室结或希氏-浦肯野系统疾病所致。胸痛是罕见的临床表现。心动过缓可以是无症状及良性的，尤其是年轻人及运动员。

体格检查

体格检查通常为非特异。触诊外周动脉搏动或听诊心脏可显示50 次/分以下慢而规律的心脏跳动或变化的强度不等的搏动。

继发于完全性心脏传导阻滞的心动过缓患者颈静脉搏动（JVP）可有间断的大炮A波，这是由心房收缩遇到关闭的三尖瓣引起的。同样，完全性房室传导阻滞中可有变化的S1。伴 1:1 室-房传导的交界性或室性心律中，可能有大炮 a-波。

因为心动过缓可促成心力衰竭，患者可有第三心音、啰音、颈静脉怒张及腹部、下肢水肿。应评估甲状腺功能减退的症状（例如皮肤和头发干燥、粗糙，面部浮肿）。心动过缓引起的低心排出量可表现为低血压、精神状态改变和/或脸色苍白，四肢发凉。

心电图

心动过缓诊断首选检查为12导联心电图，不管可能原因是什么，这可轻而易举地施行并提供诊断信息。心电图还能提供引起心动过缓的潜在疾病的相关线索，然而它只能及时提供一个简单印象，如果心动过缓或症状间断发作对诊断可能没有帮助，此时需要动态监测以将症状和心动过缓联系起来。

窦房结功能不全

  • 窦性心动过缓：正常P波后跟随QRS波，心率低于50 次/分，动态心电图检测有助于将症状和心率联系在一起。

  • 窦房结间歇或停搏：长RR周期，长于基础窦性心律的RR间期。心电图示窦性间歇[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示窦性间歇Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].

  • 窦房结存在阻滞：缺失P波，RR周期延长，常常是2倍基础窦性RR间期。

  • 快-慢综合征：心动过速发作（常是心房扑动、心房颤动或房性心动过速），随后心动过速终止并引起窦性停搏或窦性长间歇，继而出现窦性心动过缓。心电图示快-慢综合征[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示快-慢综合征Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].心电图示快-慢综合征[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示快-慢综合征Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].心电图示快-慢综合征[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示快-慢综合征Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].心电图示快-慢综合征[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示快-慢综合征Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].

房室传导紊乱

  • Ⅰ度房室传导阻滞：PR间期固定延长大于0.2s。[10]心电图示Ⅰ度房室传导阻滞[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示Ⅰ度房室传导阻滞Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].

  • Ⅱ度房室传导阻滞：

    • 莫氏Ⅰ 型：PP间期固定不变，PR间期逐渐延长且RR间期变化（常缩短），一个周期结束时P波后无QRS波出现。PR间期逐渐延长的同时RR间期趋于不变或缩短。[11]心电图示莫氏Ⅰ型Ⅱ度房室传导阻滞[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示莫氏Ⅰ型Ⅱ度房室传导阻滞Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].心电图示莫氏Ⅰ型Ⅱ度房室传导阻滞[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示莫氏Ⅰ型Ⅱ度房室传导阻滞Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].心电图示急性下壁心肌梗死中莫氏Ⅰ型（文氏）Ⅱ度房室传导阻滞[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示急性下壁心肌梗死中莫氏Ⅰ型（文氏）Ⅱ度房室传导阻滞Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].

    • 莫氏Ⅱ型：PP间期及PR间期固定不变，伴随单一未传导的P波（PR间期变化不超过0.025秒）。[12]心电图示莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室传导阻滞[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室传导阻滞Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].心电图示莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室传导阻滞[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室传导阻滞Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].

    • 2:1房室传导阻滞：阻滞的P波前只有1个PR间期存在，2个P波才有1个QRS波群。心电图示2:1房室传导阻滞[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示2:1房室传导阻滞Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].心电图示2:1房室传导阻滞[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示2:1房室传导阻滞Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].阻滞可在房室结或希氏束浦肯野系统水平。如果QRS波窄，阻滞水平可能在房室结水平（大部分是良性的），如果QRS波宽（由于束支阻滞或其他传导延迟），阻滞在房室结仍最普遍，但阻滞在希氏束浦肯野系统比QRS波窄者更常见。

    • 高度：1个以上的连续阻滞P波。阻滞可能在房室结或希氏束浦肯野系统水平，例如2:1房室传导阻滞。

  • Ⅲ度房室传导阻滞：当没有从心房到心室的传导冲动时发生，显示PR没有固定关系。心电图示完全性房室传导阻滞[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示完全性房室传导阻滞Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].心电图示完全性房室传导阻滞[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示完全性房室传导阻滞Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].可能和室性或交界性逸搏心律同时发生。心电图示完全性房室传导阻滞伴室性逸搏[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示完全性房室传导阻滞伴室性逸搏Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].心电图示完全性房室传导阻滞伴室性逸搏[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示完全性房室传导阻滞伴室性逸搏Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].心电图示完全性房室传导阻滞伴交界性逸搏[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示完全性房室传导阻滞伴交界性逸搏Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].

  • 阵发性房室传导阻滞：正常房室结传导跟随房室传导突然阻滞，伴发长间歇或多发阻滞的P波，随后房室传导恢复。

  • 迷走神经性房室传导阻滞：窦房结减慢，PR间期延长，跟随由于一过性副交感神经张力增高导致的房室传导阻滞。

  • 先天性完全性心脏阻滞：常伴随起源于房室结的窄QRS波群逸搏心律。

  • 逸搏心律也可能发生于房室传导阻滞，例如心房（异常P波和缩短的PR间期），交界性（希氏束束支之上，产生40-60 次/分的心率、窄QRS波群），心电图示交界性心律[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示交界性心律Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].和心室律（希氏束之下，产生20-40 次/分的心率，宽QRS波群）。

房室分离

心房和心室各自激动，P波和QRS波群间无固定关系，PR间期以随机方式变化，心室率和心房率相同或快于心房率。有2种类型：

  • 等节律：心房率和心室率相同（或接近相同）但P波未传导。

  • 干扰性：P波和QRS心率相同但有时心房传导到心室。心电图示干扰性房室分离[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示干扰性房室分离Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].心电图示干扰性房室分离[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图示干扰性房室分离Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC收集，允许引用 [Citation ends].

实验室检查

没有用于诊断心动过缓的特异性实验室检查，然而初始检查应包括甲状腺功能检查和完全代谢组以排除电解质紊乱，尤其是高钾血症、低钾血症、高钙血症和低钙血症。如果心动过缓与心电图变化提示心肌梗死或心肌缺血相关，应检测心肌酶，交界性心动过缓服用地高辛的患者应检测血浆地高辛浓度。慢性心动过缓的患者可有肾功能恶化的表现。任何其他实验室检查应在旨在帮助鉴别病因而获得的病史及体格检查的信息指导下进行。

其他初步调查

Holter或事件监测，运动试验，颈动脉窦按摩和心脏超声等都构成了心电图以外的初始检查部分，尤其对间歇性心动过缓或有症状的患者有用。如果患者有窦性心动过缓，只在有症状或显示血流动力学损害时才应进一步评估。

Holter监测

  • 有助于将症状和心动过缓发作关联在一起。临床上怀疑心动过缓的患者50%-70%可获得诊断线索。[24][25]然而，如果症状在24-48小时的监测期间没有发作，则可能错过事件。

  • 无症状的心动过缓及间歇（尤其是夜间）在正常心脏并非少见，可能无异常。

  • 显示窦性间歇、窦性停搏、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，或有症状的严重的窦性心动过缓。患者睡眠时由于迷走神经张力高可出现Ⅰ度房室传导阻滞或莫氏Ⅰ型传导阻滞。

  • 如果怀疑严重的窦房结功能不全（如窦房结出现阻滞、窦性间歇、窦性停搏或快-慢综合征）但未能记录，可应用。

  • 在2:1和高度房室传导阻滞中可能有助于区别阻滞位置（即房室结还是希氏束浦肯野系统），因为2:1房室传导阻滞不是持续发生，因此应进行长时间的监测记录。其他形式的房室传导阻滞（莫氏Ⅰ或Ⅱ型）则变得明显。患者适当运动时（例如臂部锻炼、站立和行走）监测可能有助于显示阻滞水平。房室结水平阻滞随着肾上腺素刺激应改善，但房室结以下希氏束浦肯野系统的阻滞可能恶化，因为房室结传导改善增加了传到希氏束浦肯野系统的频率。

事件监测

  • 广泛应用于有症状的心动过缓的诊断并最长能用到30天。

  • 早期设计是患者触发的，因此依赖于患者能识别自身的症状并及时激活监视设备。有自动触发功能的新一代监护设备在某种程度上解决了这个问题。

  • 显示窦性间歇、窦性停搏、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，或有症状的严重的窦性心动过缓。如果怀疑严重的窦房结功能不全（如窦房结出现阻滞、窦性间歇、窦性停搏或快-慢综合征）但未能记录，可应用。尤其在诊断莫氏Ⅰ型房室传导阻滞时有用。

运动试验

  • 活动后心率低于正常的增加幅度（心脏变时功能不全）在诊断病窦综合征时有用。[24][26]然而敏感性和特异性不清楚，且得到的结果可能无法重复获得。[27]即便如此，运动引起的房室传导阻滞即使无症状也明显提示希氏束浦肯野系统疾病。

  • 识别窦性心动过缓引起的症状可能有难度，然而运动试验有助于确定窦房结功能不全是否是引起症状的原因。

  • 有助于确定二度房室传导阻滞的阻滞水平。

  • 用于怀疑房室传导阻滞时的运动诱发症状。

颈动脉窦按摩

  • 评估颈动脉窦超敏反应时，在联合心电图监测下进行（听诊发现颈动脉杂音后），这引起有症状的心动过缓并与病窦综合征有关。

  • 头部直立倾斜时进行颈动脉窦按摩可增加诊断有效率。[28]

  • 有症状的3秒以上的间歇提示源于颈动脉窦高敏性的心脏抑制反应。

  • 有助于诊断莫氏Ⅰ型和Ⅱ 型房室传导阻滞，它可增强房室结的文氏现象，但如果阻滞在希氏束以下则作用相反。

  • 在2:1和高度房室传导阻滞中可能有助于区别阻滞位置（即房室结还是希氏束浦肯野系统），通过减缓窦房结和房室结向希氏束浦肯野系统的输入可改善希氏束浦肯野系统的阻滞，使得希氏束浦肯野系统两个输入之间恢复的时间变长。

心脏超声

  • 尽管它不能为心动过缓的诊断提供直接作用，却能提供有关能影响处理和决策的心脏基础疾病的有价值的信息。明显左心室收缩功能减退患者如果临床适合应考虑应用植入式心律复律除颤装置。

进一步检查

植入型心电记录仪

  • 一种识别心律失常的皮下监测装置。通常在局部麻醉下放在左胸骨旁或左侧胸部，小的装置可由有资质的医生通过介入途径植入，能监测3年。

  • 如果患者有用无创检查（心电图、Holter检查）和/或由于少见事件监测难以记录的症状，但怀疑继发于心动过缓者则为有效形式。这种情况下安全有效。[29][30]

  • 鉴别出有意义的症状，即使发作时为正常窦性心律也有助于排除心动过缓是症状的一个原因。

  • 可显示为有症状的窦性间歇、窦性停搏、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞或严重的窦性心动过缓。如果怀疑严重的窦房结功能不全（如窦房结出现阻滞、窦性间歇、窦性停搏或快-慢综合征）但未能记录，可应用。尤其在诊断莫氏Ⅰ型房室传导阻滞时有用。

直立倾斜试验

  • 用于评估自主神经系统的完备性，尤其是怀疑神经心源性晕厥时。

  • 常用的方法是直立倾斜试验，这导致依赖的静脉淤积从而激发自主神经反应。

电生理检验

  • 症状不能明确关联及怀疑缓慢性心律失常但不能通过无创方法确诊时建议使用。

  • 窦房结功能的电生理检查只能做为临床和无创指标的辅助，因为这些检查是基于限制其有效性和临床应用的假设的。

  • 已经记录的Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞中电生理检查效用不大，检查在房室传导阻滞无明确症状相关的情况下有用，在怀疑房室传导阻滞但未能记录、有心动过缓症状的患者中有用，体表描记不能可靠地区分房室传导阻滞位置时应用。

  • 心动过缓希氏束心室间期超过0.1 s，即时无症状也是高危发现。[31][32]

  • 总之由于敏感性和特异性低，心动过缓的电生理检查作用是有限的，，阳性结果可能不是患者症状的原因。[33][34]

  • 如果怀疑严重的窦房结功能不全（例如窦房结出现阻滞、窦性间歇、窦性停搏、快-慢综合征）但未能记录可能应用之。

  • 电生理学检查中逐渐缩短的周期长度心房起搏可显示正常或不正常房室结传导情况的莫氏I型。

  • 无症状的莫氏Ⅱ型房室传导阻滞可能在此试验中获益，可确定阻滞位置并指导治疗。

  • 有助于揭示2:1及高度房室传导阻滞的阻滞位置（即房室结还是希氏束浦肯野系统）。

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