BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目的在于预防骨折的发生，尤其是髋骨、脊椎及桡骨的骨折。治疗方法因人群而异，但补充钙及维生素D可能适用于所有骨质疏松症患病的风险人群及患者。

饮食及生活方式

饮食补充钙及维生素D（同钙化醇）的目的是预防骨质疏松症并降低骨折的发病率。[44]虽然研究只证明联合补充钙及维生素D可降低养老院居民的骨折发生率，但建议所有骨质疏松症患者对其进行膳食补充。但值得注意的是，但妇女健康倡议(WHI)并不支持该方法具有抗骨折作用。[28]但是，针对多项以骨折为终点的钙摄入随机对照临床试验 (RCT) 和观察性研究的一份系统评价显示，膳食钙摄入与骨折风险并无关联，且无临床试验证据表明增加膳食来源的钙摄入可预防骨折。此外，钙补充剂可预防骨折的证据不充分且不一致。[45]在编辑随后收到的信中，有人认为这些试验的结果不能被广泛用于可能受益于补充钙的特定体弱、老年人群。

一项针对 11 项 RCT 的 meta 分析表明，单纯补充钙而不补充维生素 D 可使心肌梗死的风险升高约 30%。[46]一项针对妇女健康倡议补充钙/维生素 D 研究（WHI CaD 研究）的重新分析与一项针对另外 8 项探讨钙±维生素 D 补充与心血管风险关系的研究的 meta 分析显示，钙补充剂无论是否与维生素 D 同时使用，都会适度增加心血管事件（尤其是心肌梗死）的风险。而在 WHI CaD 研究中，由于受试者广泛自行使用钙补充剂，使这一发现在早期被掩盖。[47]相反，另一项纳入 1,460 位平均年龄为 75 岁的女性且耗时 5 年的 RCT 显示，单纯补充碳酸钙而不补充维生素 D 不会增加动脉粥样硬化性血管疾病的死亡或首次住院风险。[48][49]为使药物充分吸收，药物每日两次随餐服用。

可通过干预个人的危险因素来预防跌倒，如平衡与力量训练、去除环境危险因素，如松动的地毯或其他可能绊倒患者的物品。[50]对于有能力者，建议定期锻炼，这样可有效降低骨折的发病率。建议通过负重训练维持骨骼力量，但太极等增强平衡的运动也可预防跌倒。

骨吸收抑制剂及蛋白同化制剂

这两种药物被用于治疗骨质疏松症。其中一种药物抑制骨吸收（吸收抑制），另一种刺激骨形成（蛋白同化）。[29]

最有效的骨转化抑制剂为双膦酸盐，该药可有效增加骨矿物质密度及减少脊椎或非脊椎骨折的发生。[51][52]但其中不包括伊班膦酸，析因分析发现，该药仅可以降低股骨颈BMD≤3的高风险人群的股骨骨折风险。[53]

美国食品和药品监督管理局（FDA）生殖健康药品咨询委员会和FDA药品安全和风险管理咨询委员会一致同意，有新证据表明非典型粗隆下和股骨骨折和颚骨坏死与长期使用双膦酸盐相关。[54]但是，目前没有可靠证据表明食管癌的发生与双膦酸盐的使用的相关性。需要进一步进行长期、大规模试验，以评估双膦酸盐的剂量和疗程，并确定该治疗效果最佳的患者亚组。此外，委员会提出，有非充分证据表明，对需长期使用双膦酸盐的骨质疏松患者应限制其用药持续时间，且强行停药或者终止治疗可能并无益处。

雷洛昔芬是美国唯一批准使用的选择性雌激素受体调节剂，可以升高脊椎的BMD，但效果不如双膦酸盐显著，且只能减少椎骨骨折。[55]妇女健康倡议（WHI）报告后，雌激素治疗不再作为骨转化抑制剂使用。[56]

降钙素在升高骨密度和减少骨折发生方面的疗效较其他药物低。[57]欧洲药品管理局（EMA）建议降钙素不再用于治疗骨质疏松症，因为他们发现，与安慰剂组相比，长期使用该药的患者中患上多种癌症的人数较多。由于该药治疗骨质疏松症的获益有限，该机构认为该获益没有超过其增加患癌的风险。但是，该药治疗其他疾病（如癌症引起的高钙血症、Paget病、预防突然制动造成的骨量丢失如近期骨质疏松性骨折）时，获益仍大于其风险。但建议使用该药时，应尽可能使用最低有效剂量和最短疗程。[58]美国食品药品监督管理局表示，应当对无法用其他替代治疗的患者使用降钙素。并且同时表示应当定期的重新评估药物的安全性。[59]

美国唯一批准促合成剂是特立帕肽，该药可增加BMD并降低椎骨和非椎骨的骨折风险。临床研究表明其增加骨密度的促同化作用强于双膦酸盐。[60]然而它的抗骨折疗效并未与双膦酸盐一一比较。一项分析研究显示，在老年人群中，干预组较非干预组的治疗成本效益有明显改善。高风险人群（包括＞ 65 岁、罹患骨质疏松症的女性患者）使用双膦酸盐治疗通常成本效益最高。同样的，对于老年群体使用钙剂和维生素D补充疗法最节约成本。[61]但是，并未确定雷洛昔芬具有这种成本效益。尽管特立帕肽可以降低骨折风险，但是其降低高风险人群骨折发生率的成本效益仍存在争议。一项针对 2005 年至 2014 年的文献的综述显示了各种骨质疏松症药物在提高 BMD 和减小骨折风险方面的效果。[62]

绝经妇女

口服双膦酸盐是既往有椎骨骨折和/或 DXA 的 T 值≤-2.5 的绝经后女性的一线治疗药物。建议确诊后立即开始治疗。

双膦酸盐（如阿仑膦酸、利塞膦酸和伊班膦酸）可降低有既往脆性骨折史的女性的骨折风险。[63]尽管双膦酸盐可能无法降低用骨矿物质密度诊断的骨质疏松以及无骨折病史的女性的骨折风险，它仍然被考虑作为一线治疗。每年一次静脉使用唑来膦酸比单纯口服双膦酸盐对骨骼的亲和力更强，尤其是利塞膦酸和伊班膦酸。一项对比 6 年和 3 年唑来膦酸治疗的研究表明，在接受 6 年治疗的患者中，其 BMD 维持不变、椎骨骨折减少且骨转换标志物减少。在一项扩展研究中，这些接受 6 年唑来膦酸治疗的患者被随机分配到继续使用唑来膦酸 3 年的小组或使用安慰剂的小组。扩展研究发现，两组的骨折发生次数均无显著减少；但是，6 年后停止治疗的患者的骨转换标志物有了不显著的小幅增加。[64]唑来膦酸用于预防椎骨骨折起效较快，而用于预防髋部骨折起效较慢。[65][66][67]关于使用唑来膦酸治疗的女性出现重度心房颤动的风险，研究结果并不一致。针对纳入大量患者的随机对照试验和观察性研究的一项综述显示，静脉使用和口服双膦酸盐均显著增大了新发心房颤动的风险。[68]但是研究并未证实其他合并症如卒中或死亡的发生增加。长期使用双膦酸盐治疗会出现颚骨坏死和非典型粗隆下及股骨干骨折。[69]一项纳入超过 650,000 名患者的大规模系统评价和 meta 分析表明，使用双膦酸盐增加了非典型骨折的风险。这一警示性发现要求未来的研究需要对比双膦酸盐治疗的获益和潜在副作用。[70]总的来说，该人群风险-获益的平衡超过了并发症的风险。[71]研究证明，通过每3个月静脉内注射一次伊班膦酸来预防和治疗绝经后骨质疏松症可有效提高BMD。[72][73]一项针对老年体弱骨质疏松症女性患者的研究表明，静脉使用唑来膦酸单次给药可在 2 年内提高 BMD。不过，这种 BMD 升高与这类人群的骨折发生率和死亡率降低无关。[74]

雷洛昔芬可降低患骨质疏松症的绝经女性发生椎骨骨折的风险。但无证据证明该药可减少非椎骨骨折的发生。然而，必须权衡出现静脉血栓及卒中的风险，以及出现椎骨骨折和雌激素受体阳性乳腺癌风险降低这一潜在获益

PTH（特立帕肽）用于BMI极低或多发骨折的女性，以及有双膦酸盐禁忌症或不耐受的患者。间断的暴露于甲状旁腺素 (PTH) 可增加骨量。然而，持续 PTH 暴露会导致净骨质丢失。

雌激素只适用于有骨质疏松性骨折高风险因素且不适用非雌激素药物的女性。激素替代治疗可降低骨折发病率。但会使冠心病、乳腺癌、静脉血栓和卒中的风险明显升高。仍保留子宫的女性只能联用雌激素与孕激素，因为单独应用雌激素会增加子宫内膜癌的发病率。WHI多项研究的回顾性数据分析表明年龄大于63岁的女性不能用来评估绝经初期女性激素替代治疗的风险和益处。[75]

使用阿仑膦酸、利塞膦酸和特立帕肽治疗可减少非椎骨骨折的发生。

在某些国家/地区，德尼单抗 (Denosumab) 已被批准用于治疗绝经后骨质疏松症，以增加骨折风险较高的患者（包括接受乳腺癌芳香化酶抑制剂辅助治疗的患者）的骨量。该药是一种新型药物，应考虑用于二线治疗。德尼单抗是RANKL的完全人单克隆抗体，RANKL是一种介导破骨细胞活性的细胞因子。在预先存在的低钙血症或有低钙血症高风险（维生素D缺乏）的患者，以及严重肾脏疾病的患者，包括终末期肾病患者，应谨慎使用。有报道显示：德尼单抗会增加重症感染风险和增加骨转换抑制。这些会导致颚骨坏死，骨折愈合不良，和非典型的股骨骨折。与安慰剂相比，一年两次德尼单抗皮下注射且持续 36 个月可降低骨矿物质密度 T 值为 -2.5 但腰椎或全髋关节骨矿物质密度 T 值不低于 -4.0 的骨质疏松症女性患者的椎骨、非椎骨和髋部骨折风险。FREEDOM 延伸研究表明，长达 8 年的绝经后骨质疏松症的德尼单抗治疗与骨转换持续减少、骨矿物质密度持续增高、低骨折发生率和高效益-风险比有关。[76][77]

美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）出版了一篇系统综述，比较了骨质疏松症几种疗法的疗效。作者发现强有力的证据证明，使用四种药（阿仑膦酸钠[阿仑膦酸]、利塞膦酸、唑来膦酸、德尼单抗）中的一种治疗骨质疏松症的绝经后女性，可有效降低椎骨、非椎骨、髋骨骨折的发生风险。除此之外，作者还发现有力的证据证明：（a）用伊班膦酸、特立帕肽、或雷洛昔芬治疗的绝经后骨质疏松症女性，椎骨骨折风险降低；（b）在雌激素疗法治疗的绝经后女性中（不包括确诊骨质疏松症的女性），椎骨和髋骨骨折的风险降低。中等证据证明单独使用特立帕肽或钙剂治疗可降低非椎骨骨折的风险。钙剂单独使用不能降低椎骨或非椎骨骨折的风险。维生素D疗法降低椎骨骨折风险的疗效喜忧参半。联合补充钙及维生素D可降低老年女性的骨折风险，但不能降低老年男性的骨折风险。[78]

男性

口服双膦酸盐是男性骨质疏松症患者的一线治疗方案，不论患者是否有既往椎骨骨折。阿仑膦酸，利塞膦酸和唑来膦酸被批准用于男性骨质疏松症的治疗。然而，除了对男性骨质疏松症的发病机制和治疗的重要认识外还有一系列关键问题有待解决。[9]一项针对50-85岁的原发性或性腺功能低下导致骨质疏松症的男性患者的多中心、双盲、安慰剂对照试验发现，与对照组相比，在基线静脉输注5mg唑来膦酸12个月可使24个月内新发椎骨形态骨折的风险降低67%。[79]在美国，食品和药品监督管理局未批准将唑来膦酸用于治疗男性骨质疏松症和睾酮缺乏。

睾酮缺乏与男性骨矿物质密度降低有关。睾酮替代疗法可能无法减少脆性骨折的发生率，但仍可用于治疗。[3]由于睾酮治疗的结果不一致，医学研究所建议继续深入研究睾酮对于骨骼的作用。[80]

间断的暴露于甲状旁腺素 (PTH) 可增加骨量。然而，持续 PTH 暴露会导致净骨质丢失。美国FDA已批准将PTH用于骨折高风险的男性。[81]

FDA批准将德尼单抗用于治疗骨折高风险的男性骨质疏松患者，骨折高风险是指脆性骨折史、存在多个骨折危险因素。德尼单抗也已被美国食品药品管理局 (FDA) 批准为治疗药物，用于非转移性前列腺癌接受雄激素阻断治疗 (ADT) 且骨折风险较高的患者，以增加其骨量。德尼单抗也可降低非转移性前列腺癌男性患者的椎骨骨折发生率。欧洲药品管理局人用医药产品委员会 (European Medicines Agency’s Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) 建议，扩大德尼单抗的使用，使其也可用于治疗骨折风险升高的骨质疏松症男性患者。[82]

糖皮质激素诱导的骨质疏松症

由于长期使用皮质类固醇治疗的患者中有30%-50%出现骨折，因此有必要对该人群进行预防和治疗。皮质类固醇诱发骨质疏松症是一种复杂的病症，包括骨吸收增加和骨形成减少。双膦酸盐类阿仑膦酸和利塞膦酸能有效减少该人群中骨折的发生。[83]连续使用皮质类固醇治疗＞3个月、每天使用＞5mg泼尼松、以及有既往骨折史的患者都应使用这些药物。另外，患者应补充充足的钙和维生素D，以改善肠道钙吸收。然而，单独补充钙或维生素D不能稳定骨矿物质密度和预防骨折。特立帕肽等促同化药物可改善皮质类固醇治疗导致的成骨细胞的骨形成功能降低。[84]然而，它的促同化作用在绝经期骨质疏松女性中并不明显。

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