BMJ Best Practice

诊断步骤

表现从无症状到受累部位或器官有体征和症状，各不相同。疾病的播散在非胃部 MALT 淋巴瘤中比较常见（约 25% 的患者就诊时有播散性疾病，包括 4 期疾病）。诊断基于病史、体格检查、放射影像研究、活检标本的组织病理学和免疫组织化学评估，以及特殊的分子实验室技术。

临床评估

临床表现取决于淋巴瘤的部位及就诊时的分期。

胃部 MALT 淋巴瘤通常表现为消化不良和上腹不适。可能有慢性幽门螺杆菌性胃炎史。恶心呕吐以及全身性 B 症状（发热、盗汗和显著的体重下降）较罕见。曾有报道发生消化道出血，但很少出现。临床检查时可能注意不到任何异常，很少见到淋巴结肿大。

非胃部起源的 MALT 淋巴瘤可能表现为：

  • 唾液腺：与 Sjogren 综合征病史相关的增大的肿块。

  • 眼附属器和泪腺：无痛结膜充血和畏光，与过敏性结膜炎相似。检查时，在穹隆处看到多灶性或双边橙色或肉粉色肿块。如果累及眼眶，则可能会出现无痛眼球突出（有或没有能动性障碍）、复视、上睑下垂以及视力下降（罕见）。

  • 肺部：可能会出现 Sjogren 综合征病史或类风湿关节病炎史。40% 的患者无症状，常规胸部 X 线上偶尔会出现孤立肺结节。有症状的患者可能会出现发热、体重减轻、咳嗽、呼吸困难及咯血。[4]

  • 甲状腺：甲状腺肿块；如果肿块较大，可能会出现梗阻的体征和症状（呼吸困难、吞咽困难、气管移位）。区分甲状腺 MALT 淋巴瘤与桥本氏甲状腺炎可能比较困难。

  • 皮肤：褐色或红褐色单发或多发丘疹结节病变或斑块，主要见于四肢或背部。

  • 乳房：无痛增大性乳房肿块。

  • 硬脑膜：局灶性神经功能障碍。

实验室评估

所有患者均应进行全血细胞计数、网织红细胞计数和血涂片检查，以排除贫血（归因于消化道出血），并评估骨髓的增生能力。在开始治疗前检查血清肝功能和基础代谢来评估基线肝脏及肾脏的功能非常必要。应进行血清蛋白电泳和免疫固定，因为高达三分之一的 MALT 淋巴瘤浆细胞化的病例中可检测到副蛋白。[1]肺部 MALT 淋巴瘤：该肿瘤的部分有显著的浆细胞分化（CD138 染色，×200）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肺部 MALT 淋巴瘤：该肿瘤的部分有显著的浆细胞分化（CD138 染色，×200）由 Dr R. Joshi 和 Dr C. McNamara 提供；经授权使用 [Citation ends].β-2 微球蛋白和血清乳酸脱氢酶 (LDH)，如果升高（在 MALT 淋巴瘤中较罕见），可作为淋巴瘤活跃的间接标志物。免疫球蛋白基因重排研究可能有助于区分恶性（克隆）淋巴瘤与良性（多克隆）疾病（例如增生和炎症）。有时单克隆性增生可在单纯性慢性胃炎中检测到，而且这可能发生在淋巴瘤出现之前。[29][30]流式细胞术检测外周血没有作用，因为MALT淋巴瘤通常不会出现白血病期。

上消化道内镜检查

通过内镜检查进行活检被视为诊断胃部 MALT 淋巴瘤的关键检查。务必对有慢性上消化道症状的患者进行上消化道内镜检查。胃部 MALT 淋巴瘤的肉眼外观与慢性胃炎相似，有时会表现为消化性溃疡。因此，须进行活检以确诊。在取活检标本时，重要的是记住应从多个部位取标本，包括大体上正常的部位。应注意的是，胃部 MALT 淋巴瘤会优先扩散至脾边缘区，常规组织病理学技术检测不到该区域的胃部 MALT 淋巴瘤。[31]

活检

应尽可能从疑似的胃部和非胃部病变处获取标本。活检标本的病理学和组织学评估是 MALT 淋巴瘤的首选诊断方法。证明活检标本中存在幽门螺杆菌也非常重要，尤其是与胃部 MALT 淋巴瘤相关时。

应避免对病变进行细针穿刺活检，而应对病变核心区域进行组织活检。骨髓活检有助于确定骨髓是否累及，对分期也很重要。

通常的形态特征是淋巴瘤细胞浸润分布在边缘带区域，即套细胞层之外的反应性 B 细胞滤泡的周围。胃部 MALT 淋巴瘤：肿瘤 B 淋巴细胞浸润胃上皮（CD20 染色，×200）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胃部 MALT 淋巴瘤：肿瘤 B 淋巴细胞浸润胃上皮（CD20 染色，×200）由 Dr R. Joshi 和 Dr C. McNamara 提供；经授权使用 [Citation ends].肺部 MALT 淋巴瘤：肺实质已被小淋巴细胞的肿瘤浸润替代；可在图像中心识别出一个被肿瘤边缘区细胞包围的滤泡（苏木精和伊红 [H&E] 染色，×200）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肺部 MALT 淋巴瘤：肺实质已被小淋巴细胞的肿瘤浸润替代；可在图像中心识别出一个被肿瘤边缘区细胞包围的滤泡（苏木精和伊红 [H&E] 染色，×200）由 Dr R. Joshi 和 Dr C. McNamara 提供；经授权使用 [Citation ends].MALT 淋巴瘤向高度恶性淋巴瘤转化的特征是，转化的母细胞数量增加，其中转化的母细胞具有弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL) 的表型。这些病例应正式诊断为 DLBCL，且应注意伴随 MALT 淋巴瘤的存在。[1]

在组织切片上进行的免疫组织化学检查显示，CD20+ve、CD21+ve、CD35+ve、IgM+ve、IgD-ve 通常是 CD5-ve、CD10-ve、cyclinD1-ve 肿瘤细胞。[32]目前 MALT 淋巴瘤尚无特异性肿瘤表面标志物；与其他小 B 细胞淋巴组织增殖性疾病区分基于形态学、免疫组织化学与临床特征的结合。

遗传学研究

应对组织学样本进行分析以查找与 MALT 淋巴瘤相关的 3 种细胞遗传学异常。[33][34]

  • t(11;18)：常见于消化道和肺部 MALT 淋巴瘤

  • t(14;18)：见于眼附属器/眼眶和唾液腺 MALT 淋巴瘤

  • t(3;14)：见于甲状腺、眼附属器/眼眶和皮肤 MALT 淋巴瘤。

检测到的其他细胞遗传异常包括染色体 3 号三体和染色体 18 号三体。

建议进行逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 或荧光原位杂交 (FISH) 分析替代常规核型分析，以证明上述异常，因为这些检查显著提高检测染色体异常的能力。首选新鲜组织。但存在可在石蜡包埋组织上进行 FISH 检测的技术。

影像学

应要求进行颈部、胸部、腹部和骨盆分期 CT 扫描（尽可能用对比剂增强）。目前常规 PET 扫描在 MALT 淋巴瘤中尚无作用。[35]胃部内镜超声对于胃部 MALT 淋巴瘤的分期有作用，应尽可能进行。如果存在肠道累及的体征和症状但标准内镜检查未产生阳性结果，可考虑进行胃肠道双重对比造影。当存在唾液腺累及的症状或体征时，应要求进行唾液腺 CT 扫描。在眼眶 MALT 淋巴瘤病例中，应考虑进行眼眶 MRI 扫描。但是，MRI 不善于识别骨破坏或受累。此外，还可能错过结膜疾病。

许多中心应用放射性核素多门电路心血池显像以评估心室功能以及乙二胺四乙酸肾小球滤过率 (EDTA GFR) 研究以评估肾功能作为病情检查的一部分，从而在进行基于蒽环霉素的化疗方案（如需）之前确保心脏和肾脏功能正常。有数个研究记录了 MUGA 在蒽环霉素心脏毒性及心脏功能评估中的使用；但 MUGA 与超声心动图的使用应根据当地资源进行选择。

其他

在胃部 MALT 淋巴瘤病例中，如果在胃活检标本中未确定幽门螺杆菌感染，则应进行幽门螺杆菌血清学和/或幽门螺杆菌粪便抗原试验。通常要求通过酶联免疫吸附测定 (ELISA) 或重组免疫印迹分析 (RIBA) 测定丙型肝炎抗体（抗丙型肝炎病毒），因为它与非胃部 MALT 淋巴瘤相关。如果抗体呈阳性，则需要进行逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 检测病毒核糖核酸 (RNA)。开始化疗前应确定乙型肝炎状态，因为化疗期间有病毒重新激活危险。检测乙型肝炎表面抗原和抗体，如果表面抗原呈阳性，则需行乙肝病毒 DNA 的 PCR 检测。由于 HIV 感染与非胃部 MALT 淋巴瘤之间存在弱相关性，因此应进行 HIV 血清学诊断。应评估非胃部 MALT 淋巴瘤组织活检中是否存在 鹦鹉热衣原体、空肠弯曲菌和 伯氏疏螺旋体。[7]

虽然胃部和小肠累及比大肠累及更常见，但后者也可能会受累；因此，应考虑对整个消化道进行分期内镜检查。

存在瓦耳代尔氏扁桃体环累及症状或体征时，通常进行耳鼻喉内窥镜检查。

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