BMJ Best Practice

鉴别诊断

常见

病史
查体
首要检查
其他检查

面部、手臂或腿，特别是一侧躯体突然出现麻木或无力；意识浑浊，言语和理解障碍（失语）；单侧或双侧视力下降；行走困难、头晕或失去平衡和协调；机体功能丧失

单侧局部运动或感觉功能障碍、嗜睡、颅神经功能丧失

  • 颅脑 CT: 缺血区密度降低；出血区密度升高 更多
  • 头部 MRI: 信号差异 更多

卒中症状仅持续数分钟，通常<1 小时：[47] 面部、手臂或腿（特别是一侧躯体）突然出现麻木或无力；意识模糊、言语和理解障碍（失语症）；单侧或双侧视力下降；行走困难、头晕或失去平衡和协调能力；机体功能丧失

除发作时外一切可能正常；如果急性发作，可有单侧局部运动或感觉功能丧失，或颅神经功能丧失

  • 脑部 CT : 正常 更多
  • MRI/磁共振血管成像: 可能会显示脑血管狭窄
  • 颈动脉超声: 可能会显示明显的颈动脉狭窄
  • 超声心动图: 可能显示结构性心脏病、血栓、卵圆孔未闭
  • ECG、动态心电图监测、心电记录器: 可能显示心房颤动。

既往关节损伤，一般由过去的竞技/体育活动引起

股四头肌、髋屈肌、膝屈伸肌、足背屈和跖屈无力；运动时下肢任意关节疼痛；受累关节捻发音；由于既往损伤导致活动度减小（或活动度过大）

  • 计时或不计时起立行走测试: 当努力站起时有无力表现 更多

体能失调

缺乏定期或充足的运动；长时间的不动/久坐行为

从坐姿起立的能力受损；灵活性下降；近端肌无力（四头肌）；膝关节屈曲挛缩（由于长时间不动）

  • 计时或不计时起立行走测试: 当努力站起时有无力表现 更多

药物副作用或多重用药

使用草药/补充剂和/或非处方药或处方药（使用 5 种或更多任何类型的药物特别危险）：[12][49] 苯二氮䓬类药物和类似苯二氮䓬类药物（如唑吡坦）、抗抑郁药、抗精神病药、抗癫痫药、麻醉剂；[32] 降压药（尤其是 β 受体阻滞剂和周围血管扩张药）、地高辛、Ia 类抗心律失常药；非甾体抗炎药；糖尿病治疗药物（如胰岛素、噻唑烷二酮类药物）和相关的低血糖[50]

体格检查正常；回顾病历可见使用多种药物或高危药物

  • 无: 为临床诊断 更多

环境或家庭危害

松散的毯子、地毯、电线、灯芯绒衣服；室内混乱；光线不足；地面光滑；缺少扶手；有车库/地下室楼梯[3] 近期行走使用拐杖或助行架、独自生活

超出通常出诊的问诊范围进行全面评估

  • 家访: 通常由职业治疗师进行；可能显示跌倒的可纠正病因 更多

视力模糊、复视、完全或部分失明

根据 6 m 距离的斯内伦 (Snellen) 视力表或 36 cm 距离的 Rosenbaum 视力表检查结果，可能发现视力受损；眼底镜可能显示黄斑变性；视野检查/对比视野检查可能显示边缘视野缺损

  • 常规进行眼科转诊: 筛查青光眼和白内障；进行散瞳检查，以确认是否存在黄斑变性或糖尿病视网膜病变；检查视野，以评估外周视野缺损 更多
  • 因视力突然丧失: 给予急诊眼科转诊

走路时可能会出现不稳的感觉（特别是在不平坦的表面、光线不足的地方）；手或足部丧失感觉；病史可能包括糖尿病或神经退行性疾病（例如椎间盘脱出）；如果存在椎间盘疾病，背部或颈部可能疼痛；用药可能会有周围神经病变的风险（补充维生素 B6；胺碘酮；化疗）

Romberg征；下肢的轻触、针刺、本体感觉、振动感觉可显示感觉障碍分布的类型

  • 空腹血糖: 糖尿病血糖会增高 更多
  • 血清电解质: 可能有钠、钾或钙异常
  • 血清促甲状腺激素: 原发性甲状腺功能低减患者中TSH升高 更多
  • 全血细胞计数 (FBC）: 平均红细胞体积（MCV）升高可能提示恶性贫血 更多
  • 血清维生素 B12: 恶性贫血中维生素B12降低
  • 脊椎（颈或腰）CT: 可能椎间盘疾病 更多
  • 脊椎（颈或腰）MRI: 可能椎间盘疾病 更多
  • 上肢或下肢肌电图: 显示感觉和运动缺陷的范围

罕见

病史
查体
首要检查
其他检查

头晕、眩晕

眼球震颤；中耳炎体征，包括鼓膜膨出，Dix-Hallpike体位诱发试验

  • 无: 临床诊断，通常没有特异性的检查可以推荐；步态分析可能揭示潜在的病因[22]
  • 内耳道MRI: 可能提示听神经瘤 更多

步态障碍

椎间盘疾病史、周围神经病变（本体感觉异常，如继发于糖尿病）、关节炎、既往髋部或腿部骨折、关节感染、帕金森综合征

步态类型可能提示某种潜在疾病（例如，帕金森病患者的曳行步态或相关障碍，正常压力脑积水患者的宽基步态；足下垂时的跨阈步态）；重点神经系统检查：闭目直立检查结果异常可能提示存在周围神经病变

  • 无: 临床诊断，一般不需要特异性试验检查；步态分析可提示潜在病因
  • 下肢肌电图: 可能提供关于引起步态障碍或平衡障碍的运动或感觉异常的信息

精神状态的改变通常是渐进的，可引起功能状态改变，例如日常生活活动（如打电话、做家务、烹饪、购物、管理药物或财务、安排交通出行）；可能有相关的情绪变化（情感淡漠、焦虑）或感觉变化（幻视、妄想、偏执），出现新的或不恰当的行为，语言困难；可能伴有运动症状（步态、平衡问题、震颤）

对生活状况进行说明时有困难（如日常活动、前晚餐食）；无法完成一般的日常生活活动（如系衬衫纽扣、系鞋带、沐浴、穿衣、如厕、个人卫生、转运和走动、独立进食)；意识模糊；不能回忆出数字；体格检查发现步态和/或平衡问题、震颤、运动迟缓、中轴肌强直或局灶性神经系统异常

  • Folstein 简易智能状态检查量表 (MMSE): 总分 30 分，得分 24 分或更少表示异常（分数要根据年龄和受教育程度调整） 更多
  • 圣路易斯大学精神状态检查: 接受高中教育者：27~30分 (正常)、21~26分(轻微的认知神经障碍)、1~20分(痴呆)；未接受高中教育者：25~30分(正常)、20~24分(轻微的认知神经障碍)、1~19分(痴呆) 更多
  • 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）: 总分为 30 分；以下范围可用于对严重程度分级：18-26=轻度认知障碍，10-17=中度认知障碍，＜10=重度认知障碍（评分要根据年龄和受教育水平进行调整）[43]
  • 头部 MRI: 白质信号增加；局部萎缩 更多
  • 颅脑 CT: 萎缩超过同年龄的正常水平 更多
  • 常规实验室检查（血液化学指标、FBC、促甲状腺激素、钴胺素、叶酸、红细胞沉降率、CRP、尿液分析、尿显微镜检查和培养）: 以筛查部分可逆性痴呆或痴呆的可逆原因

急性或亚急性进程；发热性疾病；呕吐或腹泻(导致电解质紊乱)；用药

发热、立位昏厥、精神状态及意识浑浊有渐大或渐小的变化

  • 血清电解质: 钠、钾或钙异常和（或）尿素/肌酐升高
  • 血清葡萄糖: 高或低 更多
  • 颅脑 CT: 正常 更多
  • 全血细胞计数 (FBC）: 白细胞或血细胞比容升高 更多
  • 尿液分析: 蛋白质、亚硝酸盐、白细胞、红细胞、葡萄糖或酮体呈阳性 更多
  • 胸部 X 线检查 (CXR): 实变 更多
  • 心电图 (ECG): 心律失常或其他电解质紊乱的证据
  • Folstein简易精神状态检查表:  总分 30 分，得分 24 分或更低提示异常（需根据年龄和受教育程度调整得分） 更多
  • 圣路易斯大学精神状态检查: 接受高中教育者：27~30分 (正常)、21~26分(轻微的认知神经障碍)、1~20分(痴呆)；未接受高中教育者：25~30分(正常)、20~24分(轻微的认知神经障碍)、1~19分(痴呆) 更多
  • 意识混乱评估方法: 诊断需要存在特征 1 和 2 以及 3 或 4：特征 1 评估急性发作和病程波动；特征 2 评估注意力缺陷；特征 3 评估思维混乱；特征 4 评估意识水平改变 更多

感觉悲伤和/或毫无价值感、有自杀的想法、没有活力、睡眠习惯改变(失眠或过度嗜睡)、便秘、对家人或朋友会表达愤怒、食欲改变 (体重急剧增加或减少)、难于专心、心里活动慢或易怒

表现情绪低落或抑郁、精神萎靡、步履拖沓

  • 痴呆患者抑郁康奈尔量表: >10 分提示可能存在抑郁；>18 分提示肯定存在抑郁

最好有医务人员见证的癫痫发作史

诊断癫痫发作需要有临床怀疑；如果紧随既往癫痫发作事件进行检查，可观察到发作后的状态

  • 脑电图检查: 可证实提示癫痫发作病灶的局部异常，可能证实支持癫痫诊断的持续性异常
  • 颅脑 CT: 一般正常或有局灶缺血 更多
  • 头部 MRI: 与CT对比可能提供更具体的诊断线索 更多

跌倒伴相关颅脑创伤，以及同时使用抗凝治疗会增加风险

跌倒或颅脑创伤后意识水平或精神状态突然改变，伴随或不伴随局灶性神经系统体征

  • 颅脑 CT: 占位效应 更多

意识丧失；可能危及生命的伴随症状包括心悸、胸痛、背痛、呕血和黑便；有诱发因素既往史，例如排尿、排便、咳嗽、吞咽、热环境、长时间站立、严重疼痛和情绪困扰；有系紧领口或正在剃须时事件发生的病史（特别是老年男性；提示颈动脉窦综合征）；[36] 前驱症状，例如恶心、出汗、头晕；潜在心脏病病史

心动过缓、心动过速、脉搏不齐、心脏杂音；感觉、运动、视觉和语言功能丧失

  • 心电图 (ECG): 可能显示心律失常或心脏传导阻滞 更多
  • 心肌酶: 如果心肌潜在缺血或已经缺血，心肌酶会升高
  • 颈动脉窦按摩: 如果症状复发，则为阳性结果；如果怀疑颈动脉窦综合征，应谨慎实施该检查
  • 动态心电监测仪或事件监测仪: 可以进一步确定ECG检查出的心律失常
  • 运动试验: 可提示潜在缺血

与从仰卧位至坐位至站位体位改变有关的头晕、眩晕、意识丧失或跌倒；药物引起体位性低血压（如 α 受体阻滞剂）或容量减少（利尿剂）的既往史，可解释症状；但是，有些患者从仰卧位至立位，未出现脉搏或血压变化引发的症状

3 分钟内血压和脉搏的变化，由从仰卧位至坐位再至站立位的转变引起；在体位变化 1-3 分钟内立即检测脉搏和血压，可确定变化；[48] 从一个体位到另一个体位时，收缩压下降＞20 mmHg，或舒张压下降＞10 mmHg，或脉搏增加 20 次/分伴或不伴症状

  • 直立性激发试验: 卧位测量血压，然后直立；倾斜试验，在仰卧位和头朝上被动倾斜（一般60°）时持续测量血压和心率（根据ECG的RR间距） 更多
  • 血清电解质: 尿酸/肌酐升高提示容量不足
  • 心电图 (ECG): 可排除心律失常或心脏传导阻滞
  • 超声心动图: 可揭示结构性心脏病

过量摄入酒精；使用镇痛剂（如麻醉剂）和/或娱乐性药物；可能与职业或业余爱好有关的有毒物质暴露史（如油漆、涂料稀释剂、木材清漆）

结果将取决于滥用的物质；非特异性症状可包括衣着邋遢、抑郁、营养不良、膀胱和肠道失禁、反复出现的跌倒和头部外伤

  • 尿液毒物筛查: 检测到违禁物质成分为阳性

颈动脉窦敏感

可通过活动诱发，如剃须、转头或系紧领口

颈动脉窦按摩可引起心脏停搏或收缩压降低[51]

  • 无: 为临床诊断

餐后低血压

观察到跌倒与进餐时间一致可以证实[51]

体格检查无发现

  • 无: 为临床诊断

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