BMJ Best Practice

重症急性呼吸综合征

诊断步骤

SARS 的临床表现无特异性，并与其他原因导致的呼吸道感染相似。[16] 但是，综合分析流行病学特征和临床特征可提高SARS诊断的可能性，并可通过病毒学检测加以确诊。一旦再次发生重症急性呼吸综合征冠状病毒 (CoV) 感染，保持高度警惕对于该病的早期诊断十分重要。

对于疑似的重症急性呼吸综合征病例而言，尽管血液学和放射检查结果仅是诊断的提示性指标，但这些检查是疾病的预后指标，对于治疗的随访十分重要。

临床病史

病史调查旨在发现有助于诊断的流行病学特征和临床特征。[21]

该调查应当包含以下流行病学信息的问询。

如果最近（在症状发作前 10 日内）曾有过到有记录或怀疑有重症急性呼吸综合征传播的国内外地区旅行，则增加感染的怀疑程度。[21]
有与疑似或已感染 SARS-CoV 的感染者密切、长时间接触史。[22]
有接触任何患有原因不明的呼吸系统疾病患者（且该人近期曾到重症急性呼吸综合征流行国家/地区旅行）的历史。[21]
曾接触被污染的材料：特别需要注意的是实验室工作人员。[24]

症状出现的时序也很重要。

该病的前驱症状与其他病毒感染症状相似，表现有肌痛、不适感和头痛。
这些症状可发展为早期发热，并伴发畏寒（快速发作且症状持续）、咳嗽（通常为干咳，并在出现症状后 2 至 7 日发生）和咽喉痛。
后期症状包括呼吸困难（发病第 8 至 12 日发生）、水样腹泻（在第二周有 20% 至 25% 的病例出现此症状）、胸痛和胸膜炎。[4][24]

其他不太常见的症状包括恶心和呕吐、腹痛、流涕、关节痛、咳痰、眩晕和癫痫发作。

老年患者可能没有典型的发热反应，这些患者可表现为非特异性症状，如不适感、缺乏食欲或谵妄，甚至出现跌倒并伴发骨折。[4] 婴幼儿和儿童表现为较轻的症状，其中 50% 伴有鼻溢液（流涕）。

体格检查

检验时，患者可能表现为发热，其体温≥38°C (100.4°F)，伴有寒颤、气短、呼吸急促、心动过速和紫绀。[4] 胸部听诊可听到呼吸音、湿啰音，和/或支气管呼吸音。

在非典型病例中，检查可发现意识改变、意识错乱和谵妄。

初始检查

疑似重症急性呼吸综合征患者的一线评估应包括，常规实验室试验、培养和胸部 X 线检查，同时，在有呼吸窘迫和紫绀的患者中，还有必要进行脉搏血氧测量，并测定 ABG（动脉血气分析）。

血液检测

FBC：通常有白细胞减少，据报道，在疾病早期有 98% 的患者有淋巴细胞减少的情况。[3] 淋巴细胞减少是由于 CD4 和 CD8 细胞数减少所致。在有弥散性血管内凝血时，还发现有血小板减少症。
肝功能检查 (LFT)：据报道有 23% 至 50% 的重症急性呼吸综合征患者存在 AST 和 ALT 轻度增高的情况，尽管该结果对于该病的诊断特异性低。[19]
乳酸脱氢酶：升高。
肌酸激酶：升高。

血液和痰培养

所有出现严重感染症状的患者均应进行血液和痰培养，以排除其他原因导致的下呼吸道感染（如社区获得性肺炎等），尤其是那些没有典型的重症急性呼吸综合征流行病学史的病例。
在严重急性呼吸综合征 (SARS) 患者中，血培养细菌感染结果为阴性，痰培养显示没有肺炎链球菌或其他感染性细菌生长。

流行性感冒病毒检测

在重症急性呼吸综合征中，A 型流感病毒和 B 型流感病毒的鼻咽样本病毒培养和直接免疫荧光抗体染色检查结果为阴性。

胸部 X 线检查重症急性呼吸综合征患者的胸部 X 射线检查显示有多灶性阴影 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 重症急性呼吸综合征患者的胸部 X 射线检查显示有多灶性阴影Ketai L, et al. J Thorac Imaging. 2006;21:276-283; 获准使用 [Citation ends].

大约有 20% 至 25% 患者的胸部 X 线检查结果正常。[24][25]
检查肺下野的外周是否存在单侧或双侧浸润。浸润表现为斑片状、融合或弥漫性实变，或结节性阴影。
空洞、肺门淋巴结病变和胸膜腔积液不常见到。[26]
使用辅助通气通常会发生纵膈积气和气胸。[27]

进一步调查

脉搏血氧测定

适用于呼吸窘迫和紫绀的患者。
发现血氧饱和度低 (SpO2 ＜90%)。

动脉血气分析 (ABG)

当 SpO2 ＜90% 时做脉搏血氧测量。
发现氧分压低。

凝血筛查

患者表现出自发性出血。
发现部分凝血活酶时间 (aPTT) 延长，同时 D-二聚体增加。

高分辨率 CT (HRCT)

为检测出肺部致密影，对于胸部 X 线检查表现正常且高度怀疑患有重症急性呼吸综合征患者，应对其进行胸部 HRCT 检查。
发现存在毛玻璃样致密影，伴有小叶间隔增厚，在某些病例中，还有胸膜下实变。
在最初胸部 X 线检查结果正常的患者中，67% 的患者结果异常。[28]

特异性病毒学试验

逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR)

使用 RT-PCR 检测法直接检测出 SARS-CoV 特异性 RNA 是主要的实验室诊断方法，对于所有的疑似病例，应立即进行该项检查。
患者必须有 2 个不同解剖部位的标本，其 PCR 检测阳性，或采自相同部位不同时间的 2 份样本 PCR 检测阳性，才能诊断为阳性。[29]
应当获取多个来源的样本。在发病第1周内，应当检测鼻咽部、口咽部样本和血清/血浆样本，之后，应当检测鼻咽部、口咽部样本和粪便样本。
优先使用的样品是从病毒转运培养基获得的呼吸道样本（鼻咽部吸出物或咽拭子）。保存在乙二胺四乙酸 (EDTA) 中的粪便样本或全血样本也可以。
在感染的第1周，鼻咽样本通常为阴性，但在发病的第2周，其阳性率最高，峰值出现在第 10 日左右。
据报道，在发病的第 14 日，尿液、鼻咽吸出物和粪便样本的阳性率分别为 42%、68% 和 97%。[11]
这些检测的敏感性高度依赖于所检样本的类型，症状发作后，采集时间较晚时，敏感性较高，其范围在 83.3% 至 100% 之间。检测的特异性范围在 94% 至 100% 之间。[30]
在发病过程中的 10 至 14 日，呼吸道样本和粪便样本的检出率最高（在 80% 至 90% 之间）。[31]
改进了样本采集方法和实时 RT-PCR 方法后，提高了发病后几天内的检测敏感性。[32]
使用实时 RT-PCR 技术定量测定血液中的 SARS-CoV RNA，发病第 1 日的检出率为 80%，但在发病第 14 日，检出率降至 45%。[32]

检测 SARS-CoV 特异性抗体的血清学测定

使用免疫荧光抗体检测法 (IFA) 或酶联免疫吸附试验 (ELISA) 进行检测。
可用于流行病学调查和回顾性诊断。
在考虑该病诊断时及之后有适应症时都应采集血清样本。
血清转换通常发生在症状出现后第 1 至 4 周（第 28 日后血清转换率＞90%），偶尔也可在疾病的第一周检测出抗体（SARS-CoV 抗体增高 4 倍），在疾病第2周结束时很可能能够检出，但通常在发病 28 日时才能检出。[29][33]

病毒培养