BMJ Best Practice

治疗步骤

目前尚没有能有效对抗重症急性呼吸综合征的特异性治疗方法。 尽管使用了多种药物治疗，但其效力尚无定论。[42] 因此，治疗主要集中在缓解症状、预防和治疗并发症，在患者的重要脏器功能受损或失代偿时给予积极的支持治疗。

隔离程序

一旦临床疑似重症急性呼吸综合征，则必须启动所有合适的防护措施，以最大限度减少传播风险，并立即实施严格的接触和空气传播防护措施。[29] 当诊断或治疗涉及气溶胶传播时，必须进一步强化这些措施。

对临床严重程度进行评估，以便确定最恰当的治疗。 CDC 建议，对于无需住院治疗的重症急性呼吸综合征冠状病毒 (CoV) 感染患者，可以在家隔离。[29] 病情稳定的患者应在负压单人病房中（如果有此设施的话）隔离和护理。 更为严重的病例（即那些表现出或正在发展为急性呼吸衰竭的患者）应当在 ICU 病房或带有空气传播预防措施的隔离护理单元中进行治疗。

支持性治疗

支持治疗是治疗的主要措施。 包括给予充足的氧供，以纠正低氧血症，替代性治疗因腹泻或发热导致的体液丢失、纠正电解质失衡，并给予解热镇痛药物，以控制发热和疼痛。

即将发生的或已经出现的呼吸衰竭

对于即将发生或已经出现呼吸衰竭的患者，应当收治在 ICU 病房或隔离护理单元中。 大约有 14% 至 26% 的重症急性呼吸综合征患者和大约 50% 至 85% 收治在 ICU 病房中的患者需要有创（优选）或无创机械通气。[19][24][25][36][43][44][45] 如患者的临床情况正在恶化，或者尽管使用了最大程度的氧疗但自发性通气仍无法将 SaO2 维持在 90% 以上，应进行插管和机械通气。证据 B

无创机械通气[46]

  • 无创正压通气 (NIPPV) 的作用尚有争议。

  • 尽管该方法似乎能降低死亡率和插管需求，但仍存在病毒传播可能性的问题。

  • 在使用 NIPPV 时，还注意到有高的气胸以及皮下[肺]气肿和纵膈[肺]气肿发生率。

为了减少机械通气过程中病毒传播的风险，必须采取以下预防措施：

  • 为避免雾化水汽，使用无加湿的Venturi（文氏）呼吸面罩。[47]

  • 避免使用氧袋面罩通气，应使用可以过滤呼出气体的呼吸面罩。

  • 插管过程中应保证充分镇静。

  • 利用封闭式抽吸系统，并在机械呼吸机的呼气出口处安装亚微米级滤器。

  • 利用镇静或肌松剂来最大限度减少咳嗽。

  • 当断开回路时，将呼吸机调整至待机状态并关闭 PEEP。

  • 如可能，应避免进行支气管镜检查。

社区获得性肺炎 ± 流行性感冒的经验治疗

由于初步诊断的不确定性，针对典型的（包括耐药性菌株）和非典型的社区获得性呼吸道疾病的病原体，采用经验性抗生素治疗是必要的一线治疗方法。

β-内酰胺类抗生素联合一种喹诺酮药物或大环内酯类药物为合理的治疗选择。 对于住院患者，可能进行静脉输液的药物组合包括：头孢曲松和阿奇霉素，或厄他培南和阿奇霉素。 使用左氧氟沙星或莫西沙星进行单药治疗是一种替代性治疗。[48] 一旦确诊了重症急性呼吸综合征，则应立即停止抗生素治疗。

一旦流行病学资料提示（如在流感流行季节），则应使用扎那米韦或奥司他进行为期 5 日的抗病毒治疗。

在确诊后开始抗病毒治疗

虽然有关抗病毒药物在重症急性呼吸综合征治疗中疗效的 RCT 研究数据很有限，但是业内已经达成共识，即所有确诊患者均应尽早给予抗病毒治疗。 蛋白酶抑制剂洛匹那韦/利托纳韦应联合用 14 日。[49]

尽管不如蛋白酶抑制剂单药治疗有效，但利巴韦林可以和蛋白酶抑制剂洛匹那韦/利托纳韦一起给药。[16]

严重感染

除采取以上治疗措施外，对于严重感染患者（影像显示实变正在恶化、氧气需求增加 [PaO2 ＜10 kpa/SpO2 ＜90%/氧合作用指数 ＜300 mmHg]，且呼吸频率 ≥30 次/min）应接受皮质类固醇治疗，并可能需要免疫球蛋白、干扰素和恢复期患者的血浆治疗。

据报道，皮质类固醇对于严重（重症急性呼吸综合征）患者有一定疗效。[50] 尽管已经尝试了多种药物治疗方案，但最常使用的方案是为期 3 至 6 日的甲基泼尼松龙冲击疗法。 研究发现，在感染早期，在洛匹那韦/利托纳韦和/或利巴韦林联合疗法中增添皮质类固醇，可减少疾病发展至 ARDS 的发生率以及死亡率。[16]

对甲基泼尼松龙冲击和利巴韦林治疗方法没有良好反应的患者，应当加用免疫球蛋白、干扰素或恢复期患者的血浆。

  • 尽管某些国家/地区尚未使用，但已发现，为期 5 日的富含 IgM 的免疫球蛋白治疗 (pentaglobin®) 将有助于重症急性呼吸综合征的治疗。[51]

  • 在体外试验和动物模型中发现干扰素具有良好的治疗效果。 一项非对照的临床研究显示，为期 10 日的人工合成干扰素 α1 与皮质类固醇联合治疗可改善氧合作用，并加速影像学异常的改善。[52]

  • 应用恢复期血浆治疗重症急性呼吸综合征的疗效尚未得到证实。[53][54]

心理支持和咨询

患者及其亲属可能需要心理治疗专家给予心理咨询与治疗。

此外，医疗保健工作人员表现出高度的身心疲惫、与隔离有关的心理苦恼、害怕传染、担心家人、感知病耻感以及受伤后紧张压力，这限制了他们为患者提供高质量医疗的能力。 应在急性期建立针对医疗保健工作人员的心理和道德支持措施，理想情况下，应在流行前期建立，以便为将来的暴发做好充分准备。[55]

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