BMJ Best Practice

诊断步骤

根据高度的临床怀疑以及从临床上的无菌部位分离出病原体可做出诊断。[8][38] 应当考虑是否食用过受污染的食物，例如未煮熟的牛肉、猪肉或家禽；未经巴氏消毒的牛奶及奶制品；软乳酪；生蔬菜；以及剩饭剩菜，尤其是考虑高危人群（年龄较大的成年人、孕妇、免疫功能低下者）成员是否食用过。如果母亲被感染，新生儿也处于垂直传播的风险中，或者经胎盘传播，或者经接触受感染的产道。[12][13]

临床评估

具有免疫能力的人群中，侵袭性疾病罕见。 在一般人群中，无症状的粪便带菌者流行率最高为 5%。 当健康成人感染后有症状时，临床表现与发热性胃肠炎相似，可以零星发生或流行发生。[5][13][14][35]

在有全身感染风险的人群中，菌血症和脓毒症的症状和体征包括发热、寒颤、低血压、头痛。 在开始抗生素治疗前，应当实施血培养（敏感性为 35%）。 如有心脏杂音，应当怀疑心内膜炎。 可能存在脑膜炎、脑脓肿、脑膜脑炎的体征或症状，伴有颅神经功能缺损、颈强直、精神状态改变、局灶性神经系统或小脑体征。 可能发生严重的脑干脑炎（后脑），颅神经损害发生率和死亡率较高。 在这些疾病中可能见到癫痫发作。

新生儿、年龄大于 45 至 50 岁的成人、孕妇可能有不典型临床情况，例如不适感。[1][2][9] 孕妇可能有流感样症状（嗜睡、发热、关节痛、肌痛、寒颤、疲乏、腹泻、呕吐、腹痛）。新生儿可能表现出喂养不良。李斯特菌所致绒毛膜羊膜炎征象（例如产热）常见于新生儿感染病例。[2][4]

如果孕妇报告食用了由于李斯特菌污染而被召回或可能涉及的食物但目前无症状，无需检测。只有当食用被污染的食物后 2 个月内出现症状时，才应当对无症状孕妇进行检查。[27]

实验室检测

总体考虑要点：

  • 全血细胞计数有助于发现白细胞增多或血小板减少。低血小板计数可能表明弥散性血管内凝血 (disseminated intravascular coagulation, DIC)。

  • 如果怀疑弥散性血管内凝血，随后可以开展凝血检查和 D-二聚体检测。

  • 对于任何育龄期妇女，应当考虑尿妊娠试验，因为李斯特菌病可能见于任何孕期。

  • 在暴发或重度散发感染病例中，可以分析可疑的食物。

  • 在胃肠炎患者中，可以根据临床怀疑申请进行粪便培养、血清学检查、寄生虫/虫卵检查，以排除其他病原菌。对于其他病原菌（例如空肠弯曲杆菌或隐孢子虫），粪便虫卵和寄生虫、酶联免疫吸附测定或凝集试验一般为阴性。

分离微生物：

  • 如果从正常无菌的临床部位（血液、脑脊液 [CSF]、羊水、胎盘、胎水）分离出病原菌，可初步诊断李斯特菌病。[1][5] 血液培养的敏感性一般从非侵袭性疾病中的 0% 到全身感染中的 75% 不等。[1]

  • 从非无菌部位进行分离的成功率各不相同。在 5% 的健康无症状人群中，粪便培养可能为阳性，而在李斯特菌导致的发热性胃肠炎暴发中，阳性率高达 87%。[1]

  • 来自正常无菌部位的样本（例如脑脊液）可被直接接种到含有 5% 绵羊、马或家兔血的胰酶大豆琼脂中。在 20% 至 40% 的中枢神经系统 (CNS) 感染病例中，脑脊液培养呈阳性。[1][6][7][35]

腰椎穿刺术：

  • 对于出现中枢神经系统感染体征和症状的患者，进行脑脊液检查，一般在头部影像学检查之后。通常，脑脊液的白细胞计数＜5000 细胞/mm³，蛋白质浓度＜2 g/L (<200 mg/dL)。在中枢神经系统感染早期，脑脊液可能正常；并且如果是这样，应在 12 至 24 小时后重复进行腰椎穿刺。

  • 在高达 75% 的李斯特菌脑膜炎患者中，脑脊液革兰染色对于诊断很重要。[1][5] 由于病原体与非白喉棒状杆菌或肺炎球菌相似，并且有过度脱色的倾向，所以革兰氏染色的特异性降低。

食物检测：

  • 如果高度怀疑，推荐从受污染的食物中分离出病原菌。有两种方法用于从非无菌部位分离病原菌，分别来自美国农业部 (US Department of Agriculture, USDA) 和荷兰食品检查局 (Netherlands Food Inspection Service, NGFIS)。每种方法的敏感性大约为 75%，一起使用时，它们的综合敏感性高达 90%。

围产期李斯特菌病：

  • 通过胎盘、羊水、粪便、宫颈拭子培养确诊。

  • 胎粪革兰氏染色和培养可能有助于诊断新生儿李斯特菌病。[10][11][13]

其他实验室检查：

  • 李斯特菌血清学：由于与其他革兰阳性细菌存在抗原交叉反应，特异性低；敏感性也低，尤其是在感染早期。[1][10][11] 怀疑暴发时申请检查。

  • 血聚合酶链反应 (PCR)：要求专业化诊断中心，但敏感性和特异性均高，可以用于既往抗生素给药导致血液培养诊断价值低的病例。[1]

影像学检查及生理学检查

中枢神经系统感染的影像学检查包括计算机体层成像 (CT) 和磁共振成像 (MRI)，用于排除结构性病变。一般在腰穿之前做脑 CT。在脑膜炎、脑膜脑炎以及尤其是在脑干感染中，脑 CT 的诊断价值不如 MRI。[6][7][35] 如果怀疑心内膜炎，应当考虑超声心动图，以评估是否累及瓣膜。如果发生或并发癫痫发作，可以进行脑电图检查。

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