BMJ Best Practice

治疗步骤

对于所有疑似毛霉病的易感患者，应及时开始适当的抗真菌疗法和手术清创，对于取得良好的治疗效果至关重要，否则该疾病可迅速致命。在适当的环境下，应尽可能重建机体免疫功能以保证取得良好的预后。这可能需要纠正中性粒细胞减少、逐渐减少皮质类固醇或消除酸中毒。现有数据表明，在诊断后推迟治疗开始时间 6 天或更长时间，可导致诊断后第 12 周的死亡率加倍。[29]

适用于所有患者的一般治疗

推荐两性霉素 B 作为一线治疗。[1]两性霉素 B 属于多烯类抗真菌药，是针对毛霉病致病因子最有效的疗法。可应用两性霉素 B 脱氧胆酸 (AMB)、两性霉素 B 脂质体 (LAMB) 和两性霉素 B 脂质复合物 (Abelcet-ABLC) 制剂。脂质体和脂质复合物制剂可将肾功能衰竭和注射反应减到最少。根据报告，接受 LAMB 治疗的癌症患者，生存率高于 AMB（分别为 67% 与 39%）。LAMB 在治疗鼻脑病方面也似乎更有效。LAMB 在治疗 CNS 疾病方面比 ABLC 更有效，这使得其成为中枢神经系统毛霉病的一线药物，而 ABLC 为二线药物。[30]在一份根霉骨髓炎病例报道中，两性霉素微珠也应用成功。[31]治疗持续时间取决于临床疗效。

唑类抗真菌药泊沙康唑已被用来作为治疗失败或不能耐受两性霉素 B 情况下的挽救疗法。已经报告称接受泊沙康唑预防治疗的患者发生米根霉突破性感染。[32]泊沙康唑大约需要 1 周才能达到稳态血清浓度，因此，不应该用作毛霉病患者的基础疗法。体外研究已经证明，泊沙康唑与两性霉素 B 联合治疗对毛霉病致病因子有协同效应。协同效应一种可能的解释是两性霉素 B（一种多烯）与真菌细胞壁膜结合后，破坏了其稳定性，泊沙康唑进入真菌的能力便得到增强。[33]然而，还需要进行更多的体内和人体研究以更准确地确定联合治疗的作用。已有报告称添加卡泊芬净后可降低 MIC。[32]

在以下情况下，可以考虑治疗性监测泊沙康唑血药浓度：

  • 未观察到临床疗效

  • 对于儿科患者

  • 如果有黏膜炎、吸收不良或无法耐受高脂肪食物

  • 存在耐药病原体

  • “庇护”部位有感染

  • 与质子泵抑制剂、抗癫痫药、H2 受体阻滞剂或胃动力药物联合使用。

可以在开始治疗 4 至 7 天后测量波谷水平，目标为 0.5 至 1.5 μg/mL。在造血干细胞移植后罹患移植物抗宿主病的患者中开展了一项研究，患有侵入性真菌感染 (IFI) 的患者中，泊沙康唑水平的中值和峰值分别为 0.611 μg/mL 和 0.635 μg/mL，而未患 IFI 的患者中，泊沙康唑水平的中值和峰值分别为 0.922 μg/mL 和 1.36 μg/mL。[32][34]

艾沙康唑是一种唑类抗真菌药，在某些国家/地区获准用于治疗毛霉病。这种药有静脉用制剂，相对于泊沙康唑是一个优势，其潜在肾毒性小于其他静脉用唑类。[35]建议作为两性霉素 B 的辅助用药用于治疗侵入性毛霉病患者，特别是当认为有必要增加静脉用唑类时。它也有口服制剂。

卡泊芬净是一种棘白菌素，在体外对毛霉病致病因子没有活性。但是已有报告称，治疗鼻眶脑型毛霉病时，它与两性霉素 B 脂质复合物具有协同效应。[36]证据 C目前这尚未被确立为标准治疗，但医生可以根据自己的判断使用。其他棘白菌素，如米卡芬净和阿尼芬净，在播散型毛霉病小鼠模型中与脂质体两性霉素 B 具有协同作用。[37]

手术是去除坏死组织及抑制感染蔓延的关键。由于血管血栓形成，无法充分运送抗真菌药物，因而发生组织坏死。[1]只要可行，手术能对所有形式的毛霉病发挥重要作用。

鼻眶脑型毛霉病患者，大范围外科清创术经常需要切除鼻旁窦以及鼻和眼眶（如果受累）的病灶。[38]

在某些病例报告中，高压氧疗有益处，但在没有对照组比较的情况下，数据尚不充分。[39]

尚未有广泛可用的毛霉病孕妇数据。

基础医学问题的特殊管理

糖尿病患者（鼻眶脑型毛霉病最常见）

  • 纠正酸中毒非常必要。

  • 鼓励控制血糖。

接受移植的患者（实体器官/干细胞）（窦肺疾病最常见）

  • 如果可行，鼓励中止或减少使用免疫抑制剂，如皮质类固醇和化疗。[1]

  • 给予粒细胞 CSF、粒细胞巨噬细胞 CSF 和干扰素 γ 可能会通过纠正治疗导致的中性粒细胞减少症而带来益处。但是，目前缺乏充分的对照试验。[1]

铁超负荷患者

  • 建议避免使用去铁胺作为铁螯合剂。备选方案包括适于羟基吡啶酮的铁螯合剂，如去铁酮。[40]

伴孤立皮肤病灶的烧伤和创伤患者

  • 积极清创除去所有坏死组织很有必要。

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