诊断步骤
脑脓肿的诊断主要依靠对患者病史中危险因素的详细临床评估以及神经影像学检查。[3]
病史
疑似脑脓肿患者的病史应包括任何既往的鼻窦炎、中耳炎以及近期牙科手术或感染。鼻窦炎或中耳炎病史是关键因素，如果病灶位于邻近患处的脑部，则尤其具有相关性。应确定患者是否使用过抗生素治疗，但抗生素治疗并不排除脑脓肿的可能性。近期接受过神经外科手术的患者发生脑脓肿的风险增加。对于此类患者，伤口裂开或切口引流高度提示脑脓肿。在近期接受过神经外科手术的患者中，最常见的致病菌为皮肤菌群。还应确定有无 HIV 或免疫功能受损的已知病史或潜在风险。男性发生脑脓肿的风险略高于女性。静脉吸毒既是脑脓肿的独立危险因素，也是 HIV 感染导致免疫功能受损的主要危险因素。静脉毒品使用者发生皮肤菌群（例如葡萄球菌）所致脑脓肿的风险增加。已确诊的肺动静脉畸形 (arteriovenous malformations, AVM)、遗传性出血性毛细血管扩张症（此类患者易发生肺 AVM ）、脑膜炎、先天性心脏病、[17] 心内膜炎、囊性纤维化、憩室病、糖尿病、慢性肉芽肿病、透析和早产也是危险因素。
病史可能有助于鉴别肿瘤与脑脓肿：例如，吸烟或癌症家族史可能引起对恶性肿瘤的怀疑。还应注意出现症状的时机，因为感染过程（包括脑脓肿）的出现往往快于大多数肿瘤（后者为几周至数月）。恶性肿瘤的表现也不太可能包括假性脑膜炎或发热，并且感染源培养结果为阴性。近期不明原因发热伴神经功能障碍，应引起对于脑脓肿的迅速怀疑。患者年龄对确定最可能的感染来源和最常见的病原体很重要。在新生儿中最常分离出奇异变形杆菌和枸橼酸杆菌，而在儿童中，最常见的原因为发绀型心脏病伴链球菌感染。成人中脑脓肿最常由鼻窦炎或中耳炎导致，最常见的病原体为链球菌属。其他寄生虫感染所致脑脓肿的治疗取决于分离出的病原体，不在本专题的讨论范围内，但一个共同特征为具有国际旅行史。
体格检查
体格检查重点为排查潜在传染源，应仔细检查耳、鼻窦和口腔，并寻找亚急性细菌性心内膜炎和静脉吸毒的皮肤红斑。 恶性肿瘤相关临床体征通常为阴性。 神经系统检查对于确立患者初步临床状态非常重要，但对于鉴别脓肿与其他 CNS 占位性病变作用不大。 神经功能障碍时出现颈强直、Kernig 征和 Brudzinski 征阳性，提示脑脓肿。 患者可能出现炎症体征，即使无炎症体征亦不能排除脑脓肿，且关键是炎症体征的缺失亦不过度解读。 此外，出现发热或假性脑膜炎表现而无局部神经功能障碍的大多数患者无脑脓肿。
评估颅内压增高和即将发生的脑疝至关重要。 疑似脑脓肿的反应迟钝患者发生第三或第六对颅神经麻痹、瞳孔不等大或视乳头水肿时均应立即进行影像检查。 对于疑似脑脓肿的婴儿，头围和囟门评估很重要。
检查
放射学检查
必须有高度的怀疑，才能诊断出脑脓肿。许多患者的诊断开始于对局灶性神经功能障碍、假性脑膜炎或视盘水肿的评估，对于几乎所有病例，存在这些情况均应促使进行神经影像学检查，可以采用增强计算机体层成像 (CT)，或者最好采用磁共振成像 (MRI)。脑脓肿患者的典型影像学表现（CT 或 MRI）为 ≥1 处环形强化病灶。虽然不能据此作出诊断，但是具有薄壁的环形强化应引起怀疑脑脓肿。[32]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 右颞叶脑脓肿 CT 扫描Rafiq MK. 一例有意思的脑脓肿 BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 脑脓肿患者的增强 MRI由美国纽约州立大学上州医科大学 Walter Hall 收集 [Citation ends].对于有已知 HIV 感染或免疫功能受损的患者，需要行增强影像检查的标准应该放得更低。持续性头痛、颅内压增高的症状和体征以及几乎所有的神经功能障碍均应促使进行紧急神经影像学检查。此类患者出现 1 处或多处增强病灶时，应考虑到更广泛的可能病原体，并进行检查。全身 CT 成像显示占位性病变证据不支持脑脓肿。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 高效抗逆转录病毒治疗 (HAART) 联合抗弓形虫治疗前（左图）以及治疗 18 个月后（右图）的脑部 MRIAldeen T, Lunn M. Solitary ring enhancing brain lesion in a patient with AIDS. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136 [Citation ends].头部超声可避免大量放射性接触，但仅适用于囟门开放的婴儿。 磁共振波谱分析 (MRS) 是一种耗时的检查，已经发现传统 MRI 的弥散加权成像序列分析对于大多数患者可能更具成本效益。[33] 美国放射学会建议，如果怀疑脑部感染（尤其是脑脓肿），应使用 MRS。[34]
腰椎穿刺 (LP)
任何有颅内压增高体征的患者应避免进行腰椎穿刺，除非神经影像学明确无颅内占位性病变和脑脊液阻塞。
仅在病灶较小且可能为刚地弓形虫感染时，才能极其谨慎地进行。在免疫功能低下的情况下，脑脊液 (CSF) 聚合酶链反应 (PCR) 分析可以支持弓形虫病的诊断。当怀疑为化脓性脓肿时，腰椎穿刺 (LP) 无价值。
附加检查
实验室检查有助于诊断，但是不能确诊，应至少包括全血细胞计数 (FBC) 和分类计数、红细胞沉降率 (ESR) 和 C 反应蛋白 (CRP)。脓肿患者较肿瘤患者更容易出现白细胞增多、ESR 增快和 CRP 升高，尤其是尚未接受皮质类固醇治疗的患者。对所有疑似脑脓肿的患者均应进行血培养。血培养结果阳性高度提示脓肿的致病原。对于需要紧急手术治疗的所有患者，还应立即申请包括凝血功能（血小板计数、PT、PTT）的术前实验室检查。
临床怀疑弓形虫病时，应进行弓形虫滴度检测。
骨扫描通常作为转移性疾病检查的一部分，如果患者未进行术前骨扫描，可作为后续检查进行。 脑脓肿患者骨扫描结果通常为阴性，除非伴发骨髓炎。
仅在怀疑乳腺癌（诸如家族史或个人史）时进行乳腺 X 射线摄影。
放射性核素扫描不作为脑脓肿的常规检查。 很大程度上它已被弥散加权成像 MRI 取代。
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