BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗目标是：1) 缓解占位效应（若有），2) 通过标本培养确定致病原，3) 控制和清除感染，4) 尽可能减少神经功能缺失，5) 全身支持治疗。 及时诊断和建立基础疗法有助于实现所有这些目标。 以下所述治疗适用于成人。 专业治疗是所有脑脓肿患者治疗的一部分。 然而，儿童和新生儿的治疗超出本主题的范围，应咨询相关专家。

所有患者的拟定治疗方案

抗生素

  • 抗生素为一线治疗，[3] 应立即开始，除非患者将被带入手术室，在这种情况下应暂时不用抗生素，直至已抽取病变内容物样本进行培养。

  • 选择抗生素应考虑到药物穿透血脑屏障的能力以及血脑屏障在脓肿腔酸性环境下的功能。

  • 成人的拟定治疗方案通常包括万古霉素联合甲硝唑或克林霉素联合三代头孢菌素。[36]

  • 有人提出了基于脑脓肿部位的经验性抗生素治疗方案。[37] 例如，厌氧菌感染常见于颞叶脓肿培养。

  • 一旦确定致病原，将尽可能根据特定病原体药敏结果调整个体化治疗。

抗惊厥药物

  • 建议所有脑脓肿患者给予抗惊厥药预防治疗。

  • 虽然报告不能证实脓肿部位与癫痫发作可能性的相关性，但一般后颅窝病变不大可能导致癫痫发作。

  • 一线药物包括苯妥英、卡马西平和丙戊酸。此外，由于左乙拉西坦的副作用少，正在被越来越多地使用。2018 年，欧洲药品管理局 (EMA) 完成了对丙戊酸及其类似物的审查，并建议在妊娠期禁止将这些药物用于治疗癫痫，因为存在胎儿/儿童出现先天畸形和发育问题的风险。然而，对于一些可能无法停用丙戊酸的癫痫女性来说，她们妊娠时可能需要在适当专科护理的情况下继续接受治疗。[38]在美国，标准做法为，只有在其他替代药物无法接受或无效时，才能将丙戊酸及其类似物用于治疗妊娠期癫痫发作。如果患者正在服用该药来预防严重癫痫发作并且正在备孕，那么应个体化决定是继续使用丙戊酸还是更换为替代药物。在欧洲和美国，除非已实施妊娠预防计划并且符合特定的条件，否则丙戊酸及其类似药物不得用于育龄期女性患者。[38]

皮质类固醇

  • 可使脑脓肿相关血管源性水肿快速消退，并可用作急性失代偿患者的拯救生命措施。

  • 然而，对病情稳定的患者一般应避免使用皮质类固醇，因为目前认为皮质类固醇可以降低免疫应答，并部分恢复血脑屏障，从而减少抗微生物药物穿透进入中枢神经系统。

  • 存在一些争议，一些实验模型表明皮质类固醇不会对炎症反应造成不利影响。[39] 其他实验模型表明炎症反应降低，且细菌生存增加。[40]

  • 需要皮质类固醇治疗时，通常使用地塞米松。

疑似或确诊细菌性脑脓肿的治疗

一旦确定致病原，将尽可能根据特定菌株药敏结果进行个体化治疗。 直径＞2.5 至 3 cm 的病变不建议单纯非手术治疗。[41] 存在多个病变时，可以对直径＞2.5 cm 的病变进行抽吸，对其他病变进行非手术治疗。 多篇已发表的报告表明这一治疗策略获得成功。[42] 治疗持续时间不一，一般治疗 6~8 周，同时连续进行神经影像学检查，以确保治疗有效。 通过影像学检查随访患者至少 1 年，以确保无脓肿复发。 对于培养结果阴性的可能的细菌性脓肿，应继续经验性抗生素治疗。

脑脓肿的治疗方法[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 脑脓肿的治疗方法由美国纽约州立大学上州医科大学 Walter Hall 收集 [Citation ends].

疑似或确诊真菌性脑脓肿的治疗

患者给予抗生素治疗，直至怀疑或确诊真菌性脓肿。 一般抗真菌药物跨过血脑屏障的穿透力极差，单独药物治疗罕见适于治疗真菌性脑脓肿。 与细菌性脑脓肿一样，选择合适的药物是一线治疗。 根据致病原选择抗真菌药物。

  • 使用两性霉素 B、氟康唑或卡泊芬净治疗白色念珠菌感染。

  • 需要使用两性霉素 B 和氟胞嘧啶（尽管氟胞嘧啶可由氟康唑替代）治疗新型隐球菌感染。

  • 两性霉素 B 脂质体跨过血脑屏障的穿透力增加，已被用作曲霉菌的非手术治疗方法，而烟曲霉和毛霉菌脓肿的最佳治疗方案仍然是先手术后抗真菌治疗。

疑似或确诊寄生虫脑脓肿的治疗

给予患者抗生素治疗，直至怀疑或确诊寄生虫疾病。与细菌性脑脓肿一样，经选择的恰当抗微生物药物是一线治疗药物。根据致病原选择抗寄生虫药物。使用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶治疗刚地弓形虫引起的脓肿。一种替代治疗药物为甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，研究显示其与乙胺嘧啶和磺胺嘧啶的疗效相当。[43] 如果新诊断的 HIV 感染者或未经治疗的 HIV 感染者发生弓形虫病，必须迅速开始高效抗逆转录病毒治疗 (HAART)，这有可能治愈弓形虫感染。使用吡喹酮治疗猪肉绦虫感染。使用两性霉素 B 治疗福氏耐格里阿米巴，但这种感染几乎总是致死性的。 高效抗逆转录病毒治疗 (HAART) 联合抗弓形虫治疗前（左图）以及治疗 18 个月后（右图）的脑部 MRI[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 高效抗逆转录病毒治疗 (HAART) 联合抗弓形虫治疗前（左图）以及治疗 18 个月后（右图）的脑部 MRIAldeen T, Lunn M. Solitary ring enhancing brain lesion in a patient with AIDS. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136 [Citation ends].

原因不明的脑脓肿

最初推测大多数这种脑脓肿为细菌感染。 单一血管分布区域的单个或多个病变提示细菌性脓肿，使用针对细菌性脓肿的抗生素治疗病情可改善。 手术引流后临床提示细菌性脓肿（例如脓性引流物无菌培养）亦给予抗生素治疗。

脑脓肿的手术治疗

对于最大径＞2.5 cm 的化脓性脓肿，一线治疗方案为手术联合抗生素治疗；该治疗方案还是药物治疗难治性较小脓肿的二线治疗方案。手术排脓具有以下优势：降低感染负担，获得培养标本，通过囊内组织采样确诊，以及缓解急性恶化患者的占位效应。然而手术存在引起感染性病原体向脑室系统传播从而导致脑室炎的风险。开放性手术仅用于大型或多腔分隔的皮质病变以及小脑病变，在这些情况下，脑脊液堵塞可导致患者出现迅速失代偿。由于抗真菌药物跨过血脑屏障的穿透力弱，建议对真菌性脑脓肿也采取开放性手术。[2]

手术切除的禁忌症包括存在多个病变以及位置较深的病变。 进行开放性手术时，取下小骨瓣，排空脓腔内容物并立即送检进行革兰氏染色分析和细菌培养后切除脓肿囊。 充分灌洗手术腔，使用标准骨板系统替代骨瓣。 立体定向针吸可缓解占位效应，并能直接获取标本进行培养，手术并发症较少，并从理论上减少感染医源性脑室蔓延的几率。[44] 缺点为多达 70% 的患者需要重复进行操作。 在引导技术下，诸如无框架神经导航（一种参照预存的局部解剖学数据的手持成像设备）、CT 引导或术中 MRI 引导，通过单个颅骨钻孔进行针吸。[2][45][46]

针吸失败而需要重复操作的危险因素包括抗生素覆盖范围不足、针吸不完全、以及较大脓肿引流时未放置引流管。[47] 对大量接受开放性手术、针吸、单用药物治疗的患者进行对比，发现治疗效果没有差异。 然而，由于这些患者并非随机选择，很可能进行外科手术治疗患者的病变较大，并且更迅速地发生恶化。[48] 没有比较脑脓肿手术治疗和非手术治疗的随机试验，不久将来也不太可能进行此类试验。 由于缺乏此类证据，合理的治疗方法为采用针吸方法治疗＞2.5 cm 的病变，仅对复发性脓肿、小脑脓肿和真菌性脓肿采取开放性手术治疗。

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