BMJ Best Practice

诊断步骤

初始评估应首先进行全面的病史分析和查体，随后进行实验室检查。 肾脏活组织检查仍是诊断标准。 特发性和继发性膜性肾病 (MN) 患者均可表现出肾病综合征或蛋白尿，因此需对所有患者进行进一步病情检查，以寻找继发性病因。

病史

患者一般表现为水肿或高血压。 水肿可为轻度或重度，最常始于腿部。 较之其他病因（如心力衰竭）引起的水肿，MN 水肿更可能累及面部。 患者也可能报告泡沫状尿液和非特异性症状，如不适感、厌食以及疲劳。 也可能出现偶然发现的尿试纸蛋白尿或血清学检测肾功能异常。 全面病史分析包括评估继发性 MN 的危险因素，包括乙型或丙型肝炎和自身免疫性疾病病史以及完整的用药史。 系统性综述可能会发现提示实体器官恶性肿瘤的症状。

查体

查体的结果可能包括：

  • 高血压 (BP)

  • 高胆固醇血症引起的黄斑瘤

  • 低白蛋白血症引起的指甲白色横纹（Muehrcke 线）

  • 局部水肿或全身性水肿（极度全身性水肿）

  • 基础疾病的特异性发现（即 SLE、肝炎或恶性肿瘤的特征）。

初始检查

所有疑似 MN 的患者应进行以下检查：

  • 血清肌酐和肌酐清除率：评估肾功能。 可利用血清肌酐值计算肾小球滤过率 (GFR)

    用同位素稀释质谱法 (IDMS) 和肾脏病饮食改良 (MDRD) 简化公式估算肾小球滤过率

  • 尿素：可证明存在肾功能异常

  • 尿显微镜检查：可显示椭圆形的脂肪体和脂肪管型

  • 尿蛋白与肌酐比值：随后进行 24 小时尿液收集，可显示明显的蛋白尿（＞ 3.5 g/24 小时），提示肾病综合征

  • 血清白蛋白：肾病综合征中可见低白蛋白血症

  • 血脂：肾病综合征中常见高脂血症。

检查特发性膜性肾病

如果怀疑特发性 MN，可以检查患者的抗 PLA2R 自身抗体。 约 80% 的特发性 MN 患者存在抗 PLA2R 的自身抗体，因此，这些抗体可高度提示特发性 MN。[11] 然而，依据抗 PLA2R 自身抗体检测阳性，不能排除继发性病因，例如肝炎或狼疮。 针对抗 PLA2R 自身抗体的两项检测已获得美国食品药品监督管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 批准，现可从市面购得。 英国的一些中心提供抗 PLA2R 自身抗体检测。

也可以对患者进行抗 THSD7A 自身抗体检测；大约 10% 的特发性 MN 患者具有针对抗 1 型血小板反应蛋白 7A 域 (THSD7A) 的自身抗体，而非抗 PLA2R 的循环性自身抗体。[23]

检查继发性病因

继发性病因的具体实验室检查应包括：

  • 乙型肝炎和丙型肝炎血清学

  • 肝功能检查 (LFT)：若升高可提示潜在的肝炎

  • 补体水平（C3、C4 和 CH50）：若 MN 与 SLE 有关，补体水平可能较低

  • 抗核抗体 (ANA)：用于排除潜在 SLE

  • 若 ANA 检查结果呈阳性，应检查抗双链 DNA 或抗 Smith 抗原：SLE 的高度特异性检查

  • 抗 SS-B、抗 SS-A：水平升高提示潜在的干燥综合征

  • 梅毒血清学：高风险人群可能需进行此项检查

  • 潜在恶性肿瘤检查：若病史或临床检查怀疑实体器官肿瘤，应进行适当的筛查。 不作为对每位患者的常规建议。

影像学检查

应进行双侧肾脏超声与肾动脉多普勒评估，评估肾功能下降的其他可能原因。 具体而言，超声可用于评估肾脏大小，排除肾盂积水；评估收缩期动脉压，排除肾动脉狭窄；评估阻力指数，检测微血管病变。

肾脏活组织检查

患者应转诊至专科医生处，以考虑肾脏活组织检查。 确诊基于活组织检查结果，因为活组织检查仍是最具敏感度和特异度的检查。

光学显微镜检查

  • 肾小球基膜 (GBM) 弥漫性增厚，见于所有肾小球，但无明显的细胞过多。

免疫荧光显微镜检查

  • 可见 IgG （与 C3）沿 GBM 呈弥漫性颗粒状沉积。

电子显微镜检查

  • 1 期：光学显微镜检查正常；可观察到上皮下存在小的电子致密沉积物，呈节段性分布；局灶性足突消失是一个恒定的特征。

  • 2 期：可见上皮下电子致密沉积物伴小的 GBM 突起（钉突状）；可见银染的 GBM 钉突（嵌在致密沉积物之间的 GBM 节段）。

  • 3 期：致密沉积物融合到 GBM 中；光学显微镜可检测到 GBM 增厚。

  • 4 期：GBM 明显增厚，最初的电子致密沉积物现为电子透明状。[24]

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