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膜性肾病

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治疗步骤

所有患者的治疗均基于进展至终末期肾功能衰竭的风险。治疗继发性膜性肾病 (MN) 还涉及基础病因的治疗。[25]

进展至终末期肾功能衰竭的风险

基于多伦多都会区肾小球肾炎登记库数据研究开发的模型，将患者分为 3 类。[26] 该模型基于初始肌酐清除率 (CrCl)、肾功能以及 6 个月观察期内的最高蛋白尿。[27][26]

低进展风险：包括肌酐清除率 (CrCl) 正常、蛋白尿低于 4 g/24 小时且肾功能稳定的患者。这些患者通常表现为肾病综合征，但长期预后极佳。应采取保守治疗，包括低钠和低蛋白饮食以及对高血压、高脂血症及水肿（若存在）的治疗。
中等进展风险：包括肌酐清除率 (CrCl) 正常、蛋白尿为 4~8 g/24 小时且肾功能稳定的患者。这类患者 10 年内进展为慢性肾功能不全的概率为 55%。除了应用所有用于低进展风险患者的保守治疗以外，还可联合皮质类固醇与细胞毒药物或环孢素或他克莫司进行治疗。
高进展风险：包括蛋白尿持续高于 8 g/24 小时的患者，与肾功能不全程度无关。这类患者在 10 年内进展至慢性肾衰竭的概率为 66%~80%。肾功能下降的患者也处于高进展风险。与中等风险患者相比，支持高风险组中使用皮质类固醇和细胞毒性药物的数据的说服力不强。此外，治疗的不良反应，尤其是感染，在高风险人群中更为普遍。

饮食建议

应采用限钠饮食和利尿剂应对水肿。基于理想体重将蛋白质摄入量降低至约每天 0.8 g/kg，可减少肾病范围蛋白尿。但仅凭饮食限制蛋白质几乎不可能促使 MN 完全缓解。[28]

降压药

血管紧张素转换酶抑制剂可降低蛋白尿水平，减缓肾脏疾病的进展，因而是治疗高血压的首选药物。证据 C证据 C 若血管紧张素转换酶抑制剂不耐受，可选用血管紧张素 II 受体拮抗剂。证据 C 在肾脏疾病膳食改良的研究中，蛋白尿高于 1 g/天的患者，在其 BP 降至较低的血压目标（125/75 mmHg）时，与降至较高的血压目标的同类型患者相比，其治疗效果显著较好。[29] 抗蛋白尿效果通常为中等（降低＜ 30%），且在低水平蛋白尿患者中效果更为显著。对于对抗蛋白尿治疗非常有效的患者，效果通常见于治疗开始的 2 个月内。应指导患者遵循低盐饮食，因为高摄入量可显著削弱血管紧张素 II 阻滞的有益效果。[30][31]

利尿药

采用利尿药以治疗水肿。呋塞米是首选药物，但若单药治疗无法成功应对水肿，可联用噻嗪类利尿剂。建议治疗开始前检查电解质水平，并在随访时进行监测。

他汀类药物

高脂血症常见于 MN 患者。在蛋白尿相关的高血管风险中，血脂异常是重要因素；因此，高脂血症的治疗至关重要。[32][33] 对于 MN 相关的肾病综合征，他汀类药物是最有效的抗脂药物。在联用血管紧张素转换酶抑制剂时，他汀类药物可产生协同的抗蛋白尿作用，但该效果很小，主要见于蛋白尿少于 3 g/24 小时的患者。[32][33] 它们不会影响疾病发展至终末期肾病的进程。证据 C

皮质类固醇、细胞毒性和免疫抑制疗法

改善全球肾脏病预后组织 (KDIGO) 于 2012 年发表了针对肾小球肾炎的临床实践指南。[34] 指南建议特发性膜性肾病的初始治疗应包括 6 个月疗程的皮质类固醇（口服和静脉）以及烷化剂（口服），两种药物按月交替循环进行。该指南指出，首选烷化剂为环磷酰胺。在认为治疗失败前，患者应在该治疗方案完成后进行至少 6 个月的保守治疗。对选择不接受周期性皮质类固醇/烷化剂方案的患者，或对此方案有禁忌症的患者，可给予至少 6 个月的环孢素或他克莫司。[34][35]

对于具有进展至终末期肾功能衰竭的中等或高风险的患者，可联用皮质类固醇与苯丁酸氮芥、环磷酰胺或环孢素。细胞毒药物的长期副作用包括生育力下降、膀胱癌和骨髓发育不良，均是阻碍此种治疗形式普遍应用的主要弊端。

一项 Cochrane 评价发现，对于特发性 MN 伴肾病综合征的成年患者，皮质类固醇加烷化剂具有短期和长期益处，而且环磷酰胺的安全性高于苯丁酸氮芥。[36][37] [ ]
在另一项研究中，81 名经活组织检查证实膜性肾病 (MN) 且有肾病范围蛋白尿的患者被随机分为治疗组和对照组。治疗组在第 2、4、6 个月接受苯丁酸氮芥治疗，在第 1、3、5 个月接受皮质类固醇治疗。对照组 10 年无终末期肾衰竭的肾存活率为 60%，相比之下，治疗组为 92%。[38][39] 同一研究小组继续比较苯丁酸氮芥和皮质类固醇联用与环磷酰胺和皮质类固醇联用。他们将 87 名患者随机分组然后随访至少 1 年。两组在肾病综合征缓解方面并无显著差异：两种治疗方法同样有效。6-30 个月后，苯丁酸氮芥组有 30%、环磷酰胺组有 25% 复发。[40]
在特发性进行性 MN 患者的历史对照组中，对苯丁酸氮芥和泼尼松龙与保守疗法进行了比较。治疗包括 6 个月的泼尼松龙和同时应用 14 周的苯丁酸氮芥。在 8 年随访后，无终末期肾功能衰竭的存活率在治疗组为 90%，相比之下，历史对照组仅为 20%。[41]
单独皮质类固醇治疗对于促进蛋白尿缓解或肾功能保护均无益处。[42]
在一项环孢素和低剂量泼尼松龙的随机对照试验中，约 75% 的患者实现了完全或部分缓解，相比之下，安慰剂组为 22%。约 40% 的患者在停用环孢素治疗的 1 年内复发。[43] 长期（＞ 1 年）低剂量环孢素可使缓解率更高，缓解更持久，因而对于肾功能得以保护且实现完全或部分缓解、但停用环孢素即复发的患者，或无法耐受高剂量的患者，可考虑将其作为长期维持治疗。[44][45]
在一项高风险患者的小规模试验中，使用了环孢素，产生了一些有效性。在该研究中，平均肌酐清除率 (CrCl) 在开始治疗时为 55 左右，24 小时尿液蛋白定量平均值为 11 g。环孢素组在 12 个月后蛋白尿显著降低且肾功能恶化较慢。该研究中未给予皮质类固醇。[46]

基于环磷酰胺/苯丁酸氮芥和基于环孢素的两个方案之间的选取主要取决于临床医生和患者的偏好。首选的基础疗法包括 6 个月疗程的按月交替循环进行口服和静脉注射皮质类固醇，以及口服烷化剂。口服环磷酰胺为首选烷化剂。[34] 对于肾功能下降的患者，皮质类固醇加细胞毒性药物可为进行性肾病提供最好的保护。一项研究表明，与仅接受环孢素或支持性治疗的患者相比，接受泼尼松龙加苯丁酸氮芥治疗的患者进展至终末期肾病的风险较低。[47] 环孢素或他克莫司应用于符合基础疗法标准、但选择不接受周期性皮质类固醇/烷化剂方案或对此方案有禁忌证的患者。[34] 对于进展风险高的患者，治疗持续时间应根据患者个体及其对治疗的反应而定。复发的治疗方法与首次发作相同，根据进展至终末期肾病的风险进行治疗。建议服用环磷酰胺的患者预防肺孢子菌肺炎，服用皮质类固醇的患者预防鹅口疮。

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