BMJ Best Practice

直立性低血压

治疗流程

请注意，同一药物不同名称的剂型和剂量可能不同：参见免责声明

急性

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应该仔细回顾诱发或者加重直立性低血压的药物（比如，阿米替林和其他抗抑郁药物、利尿剂和其他抗高血压药剂、α-受体阻滞剂、西地那非和其他磷酸二酯酶-5 抑制剂），如果合适，停用这些药物。甚至“膀胱选择性”α-受体阻滞剂，比如，坦洛新，会加重老人的直立性低血压，[11]增大髋骨骨折的风险。[12]中央活动肌肉松弛剂（比如，替托尼定）的 α 受体激动活性与可乐宁的相似。

高血压是一个直立性低血压的危险因素，在老年患者中两种疾病常常并存。尽管特定的抗高血压药会引发或者恶化直立性低血压，但是完全停用抗高血压药物并不合适，这会导致压力性多尿和直立性低血压恶化。因此推荐慎用降压药（比如，ACEI、血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂）和避免使用更可能引发直立性低血压的药剂（比如，α-受体阻滞剂、利尿剂）。

当患者从仰卧到站立时，应该先坐下。应该避免在大便时用力或者进行咽鼓管捏鼻鼓气样练习。少吃多餐在减少餐后低血压方面通常有效。

当直立时进行身体对抗练习，比如，交叉腿、足尖站立和肌肉紧绷，增强直立耐受度。定制弹力袜或者腹带在部分患者有效。

床头应该升高，在床头位置垫上 15~22 cm(6~9 英寸)高的物体。

附加 –  盐皮质激素疗法和血容量扩张

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

氟氢可的松 : 0.1~0.2 mg，口服，每天一次

和

氯化钠 : 每餐口服 1 g

患者对简单的非药物治疗反应不足时，可以服用氟氢可的松，一种合成的盐皮质激素，当摄入高盐时，可以升高血压。[14]证据 B血管内血量升高：有中等质量的证据证明，每天服用氟氢可的松 0.1 mg，会提高血管内血容量，改善自主神经衰竭的患者直立性低血压的症状。[14]然而，使用氟氢可的松应当特别谨慎，因为可导致卧位高血压，引起心脏纤维化，还可能加速肾功能恶化的进程。[15]

可以提高食谱中的盐含量或者服用氯化钠片剂。每天至少喝 2 L 水。

附加 –  短效血压增高药或者屈昔多巴

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

米多君 : 起始剂量 2.5 mg，口服，必要时每天三次，随反应增加剂量，最大剂量为 30 mg/天

或

屈昔多巴 : 初始剂量为 100 mg，口服，每天三次（早上、中午和下午迟些时候，至少在就寝之前 3 个小时），根据反应逐渐增加剂量，最高 1800 mg/天

第二选择

阿托莫西汀 : 18 mg，口服，需要时每天二次

或

吡啶斯的明 : 60 mg，口服，根据需要每天二次或三次

当非药理学方法和盐皮质激素不足以缓解症状时，可以使用短效血压增高药或屈昔多巴。[16][17][18][19][21]证据 B直立血压升高：有中等质量的证据证明，每天服用 2~3 次米多君，每次 10mg，可以有效升高直立血压，改善神经性直立性低血压患者症状。[16][17]

需要时使用短效血压增高剂，使用频率要在处方开具的日常使用频率之内，在引发低血压因素出现前一小时服用（比如，直立活动、吃饭），这样其升高血压的作用可以在预期的血压最低点时发挥出来。

屈昔多巴，是一种去甲肾上腺素前药，会在体内转换成去甲肾上腺素，通过将左旋多巴转换成多巴胺的同一酶进行转换。[21]升高血压作用在服用后 3 小时达到峰值，可改善与直立性低血压的相关症状。屈昔多巴由美国食品药品监督管理局(FDA)批准，用于神经性直立性低血压的治疗，随机对照试验证明在治疗 1 个星期后症状改善。[22]FDA 需要长期上市后研究来确定效果的持续性。

屈昔多巴应该在早晨起床时、中午和下午晚些时候（至少比就寝时间提前 3 小时）服用，降低仰卧位高血压的可能性。但是，许多患者会错过下午晚些时候服药。

吡啶斯的明，一种乙酰胆碱酯酶抑制剂，其血压增高作用温和，但有助于轻度到中度直立性低血压患者。去甲肾上腺素再摄取阻滞剂，阿托西汀，部分患者可以快速改善直立血压和症状，[19][20]但长期作用尚未明确。

附加 –  纠正贫血

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

阿法依伯汀 : 最初 25~50 U/kg 皮下注射每周三次，然后调整剂量，保持血细胞容积为 40%~45%

对其他治疗干预没有充分反应的患者，使用重组红细胞生成素来纠正贫血（贫血在慢性自主神经失调中是常见），这种治疗可以升高直立血压，改善直立性低血压的症状。[24][25]证据 B血红蛋白水平的改善：有中等质量证据证明，重组红细胞生成素（25~50 U/kg 体重，每周皮下注射 3 次）可提高平均血红蛋白水平（从108 到 133 g/L），缓解自主神经衰竭患者中直立性低血压的症状。[25]

根据血细胞容积调整剂量。

可能需要补充铁剂来预防或者治疗铁缺乏。

这种方法的长期安全性还没有得到确定。

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第一选择

第一选择

第二选择

第一选择

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