BMJ Best Practice

诊断步骤

一般方案

SBO 是指胃肠道通畅性的一种机械性破坏。其最常见症状包括腹痛、腹胀、呕吐和直肠排气排便停止。未经治疗的患者可发生肠缺血、坏死和穿孔。因此，早期诊断和治疗很重要。

诊断应该包括对治疗紧急程度的预测。考虑患者的 SBO 是完全性或不完全性，和/或是单纯性（即没有腹膜炎：可能不需要手术治疗）或复杂性（即存在腹膜炎：明确需要手术治疗）非常重要。区分以上不同诊断可能需依据体格检查、腹部 X 线检查以及血液检验（例如白细胞计数）以及腹部计算机体层成像 (computed tomographic, CT) 扫描（如果可用）。

在儿童中，尤其是婴幼儿中，诊断需除外肠扭转所致梗阻。未能及时明确诊断可能导致全中肠坏死，如果未进行治疗，可能是致命性的。

病史

详细的病史应包括腹痛的发病时间和持续时间、呕吐的性质（可能是胆汁）和排气排便情况。

  • 单纯性或部分性 SBO 患者可能急性起病，但通常有持续性排气排便，不过量较少。患者可能会出现发热，但多为轻度。既往可能有手术史。[12] 通常会有呕吐，且多为胆汁性。

  • 完全性或复杂性 SBO 患者诉有胆汁性呕吐、完全性便秘（排气/排便完全停止）、极度乏力以及发热伴寒战。

在所有症状发生前，患者可能伴/不伴前驱症状。

体格检查

  • 单纯性或部分性 SBO 患者表现为腹胀及全腹弥漫性轻度压痛。[12] 他们因发热和轻度脱水而呈现不适。当潜在恶性肿瘤为 SBO 的病因时，可能会在腹部触及一肿块。直肠检查可能发现血液/肿块，这提示潜在疾病诊断（例如直肠肿瘤）。对患者的经典描述为：在发病早期出现时具有高音调（叮叮声）且频率增加的肠鸣音，但是在梗阻晚期，由于肠道平滑肌乏力，肠鸣音可能变得没那么频繁。[13][14] 然而，对肠梗阻进行腹部听诊的准确性受到质疑。[15]

  • 完全性或复杂性 SBO 患者极度虚弱。他们因血容量不足和疼痛出现心动过速和呼吸急促。在疾病进展期，患者可能出现发热和低血压。由于肠道梗阻以及完全性肠梗阻后出现腹水，患者通常会有腹胀。在完全性 SBO 中，随疾病进展可能发生腹膜炎，介入以预防此并发症的发生至关重要。

其他体征包括腹股沟/脐部嵌顿性或绞窄性疝、既往手术疤痕，以及其他克罗恩病的表现（例如口腔黏膜炎、皮疹）。

检查

当对肠梗阻患者进行评估时，很重要的是确定患者的 SBO 是部分性还是完全性，单纯性还是复杂性。除了病史和体格检查外，还应考虑以下检查：

1. 腹部 X 线检查

  • 腹部 X 线检查应该在仰卧位和直立位进行，以评估气液平面和气腹存在与否，并确定患者的 SBO 是部分性还是完全性，单纯性还是复杂性。[16] 然而，腹部放射影像学检查在诊断 SBO 方面的敏感性较差，尤其在早期轻度梗阻的情况下。[17] 因此，对于腹部 X 线摄影检查结果不明确或者正常但仍有 SBO 高度临床怀疑的患者，应进行腹部 CT 扫描。[18]腹部 X 线提示部分性肠梗阻[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹部 X 线提示部分性肠梗阻资料来源于 Dr David J. Hackam 的收集 [Citation ends].腹部 x 线提示完全性肠梗阻[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹部 x 线提示完全性肠梗阻资料来源于 Dr David J. Hackam 的收集 [Citation ends].

2. 实验室检查

  • 在疾病诊断早期，需进行基本血液学检查，包括全血细胞计数 (full blood count, FBC)，以评估是否存在白细胞增多和贫血。也应进行肾脏/胰腺功能检查，以评估是否存在器官功能障碍。

3. 腹部 CT 扫描

  • 腹部 CT 扫描可能确定基础病因（例如阑尾炎、肠扭转不良、肠道肿块）。当 X 线检查不能明确诊断时，腹部 CT 也有助于确定 SBO 是部分性还是完全性，并有助于确定梗阻的程度。[13][16] 腹部 CT 扫描的敏感性远高于腹部 X 线检查；因此，如果 CT 可用，当怀疑肠梗阻时，与 X 线检查相比，优选 CT 扫描。[18]

  • CT 还有助于诊断 SBO 并发症，包括缺血或坏死。[13][19]

其他有用影像学检查包括：

4. 小肠造影检查（如，泛影葡胺）

  • 对于部分性 SBO 患者，可能具有诊断和明确治疗两方面的作用。Meta 分析发现，24 小时内水溶性造影剂在结肠中出现，对预测 SBO 缓解、手术需求减少和住院时间缩短具有敏感性和特异性。[20]

  • 证据不足以：[21]

    • 证实水溶性造影剂在预测单独采用保守治疗是否能够使不能手术的恶性 SBO 缓解方面的价值

    • 确定对恶性 SBO 患者使用水溶性造影剂是否安全有效。

5. 腹部磁共振成像 (MRI)

  • 一般不使用；相较于较好实施的 CT 来说，MRI 并不能提供额外信息。然而，MRI 在部分情况下仍有用，例如克罗恩病导致亚急性 SBO 而诊断困难时，或者在年轻患者中为避免电离辐射的反复暴露。

6. 腹部超声

  • 很少在成人 SBO 患者中应用，除非 CT 使用受限或不能使用。然而，在儿童中，有经验的超声技师所进行的腹部超声是一项有用的检查手段。

7. 诊断性剖腹探查术/腹腔镜检查

  • 在难以区分部分性与完全性 SBO 或者无法区分腹痛是由 SBO 还是其他原因所致的情况下，可以使用。此方法可通过开放性切口（剖腹探查术）或有创性最小的方法（诊断性腹腔镜），后者需要由有经验的、熟练的医生进行操作。

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