BMJ Best Practice

治疗步骤

对于所有患者，认识到 SBO 是一种医疗急症很重要。诊断后，应根据 SBO 是部分性（有排气）或完全性（无排气或影像学未提示直肠气体），以及是单纯性（没有腹膜炎）或复杂性（存在腹膜炎），决定是否立即复苏及临时急诊手术治疗。

总体而言：

  • 完全性 SBO 患者伴或不伴腹膜炎均需要手术治疗。

  • 部分性 SBO 患者可能因鼻胃管减压和密切观察获益。如果在非手术治疗 48-72 小时后效果差，那么将需要手术治疗。

患者在急诊室最初应进行液体复苏、肠道减压、止痛和抗生素治疗。应在早期向普通外科医生进行手术建议咨询。完全性 SBO、腹膜炎、存在绞窄证据以及对非手术治疗效果不佳的患者，提示需手术治疗。

在治疗肠梗阻的同时，也需对基础病因进行纠正。

所有患者

非手术治疗

  • 液体复苏：所有患者都应开放静脉通路和大量静脉补液。应留置 Foley 导尿管以监测尿量。

  • 肠道减压：应对所有患者放置鼻胃管，以进行上消化道气体/液体减压。在该阶段，应该（向普通外科医师）进行手术咨询。

  • 止吐：尽管完全性 SBO 患者通常有严重呕吐，但一般不使用止吐剂，因其缓解作用不明显。最有效的止吐方法是鼻胃管减压。对于部分性 SBO，止吐治疗可能有效，但仅在鼻胃管吸出物很少时建议给药。[23] 甲氧氯普胺禁用于肠梗阻患者。

  • 止痛：对于部分性或完全性 SBO 患者，为其提供足够的止痛治疗很重要。通过使用吗啡可达到效果。

  • 抗生素：没有足够证据表明此类患者使用广谱抗生素获益。相反地，如果手术需要，应使用抗生素预防感染。

静脉补液以及留置鼻胃管可以使约三分之一至一半的部分性 SBO 患者得到缓解。非手术治疗很少对完全性 SBO 起效，因此通常需要手术治疗；例外情况包括克罗恩病和放射性肠炎，在这些情况下，仅使用鼻胃管减压可能有益。一般来说，对于部分性 SBO，在手术前可进行 48-72 小时保守治疗，除非有肠绞窄证据，在这种情况下，需立即进行手术治疗。[16]

在治疗肠梗阻的同时，也需对基础病因进行纠正。在诊断后应进行针对性的治疗，例如对阑尾炎患者进行阑尾切除术，对肠旋转不良患者进行 Ladd 术，对梗阻性肿瘤患者进行肿瘤切除术，对腹股沟疝患者进行疝修补术。最常见的病因包括粘连、腹股沟疝，在无手术既往史的成人中，最常见的病因还包括肿瘤。

对于由粘连引起急性 SBO 的患者，有些证据表明水溶性造影剂（例如，泛影葡胺）是一种有效的治疗，能避免手术，还与住院时长缩短有关。[24][25] Meta 分析发现，24 小时内水溶性造影剂在结肠中出现，对预测 SBO 的分辨率具有敏感性和特异性。[20][25] 虽然水溶性造影剂的使用不断增加，[26] 但应仅在密切监测的情况下采用该方法。如果需要行手术，相较于开放性手术，更倾向于腹腔镜下粘连松解术。[13] 一项系统评价显示，与开腹手术相比，接受腹腔镜手术患者的并发症发生率、死亡率、感染率和住院率均较高。[27][28]

对于继发于克罗恩病所致肠狭窄的 SBO 患者，内镜球囊扩张和双气囊小肠镜辅助扩张是安全有效的手术替代方案。[29][30]

当 SBO 由晚期恶性肿瘤导致时，必须权衡手术获益与并发症发生风险。[31] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 这些患者可能获益于缓解症状的治疗，即通过保守治疗进行胃肠减压（如果可能），联合应用止吐剂、解痉剂和充分的镇痛治疗。[13] 然而，为了处理患者的症状，手术可能是缓和治疗的必要部分。[32]

一项系统评价发现，证据不足，无法确定水溶性造影剂在恶性肠梗阻患者治疗中的作用。[21]

完全性肠梗阻、腹膜炎、（肠）绞窄或是非手术治疗失败的患者

手术治疗

  • 手术的方式及范围取决于梗阻的类型和程度。对于以下患者，均应进行剖腹探查术：所有完全性 SBO 患者；所有存在腹膜炎记录或肠绞窄证据的患者；对非手术治疗无反应的部分性 SBO 患者，表现为持续性腹痛、白细胞增多、腹部 X 线光片显示气液平面恶化（或腹腔气体减少）或者有肠旋转不良记录的婴儿难以被安抚。对于复杂性 SBO 患者，当出现腹膜炎表现（反跳痛、肌紧张）时，需立即复苏和紧急手术治疗。[16]

  • 在完全性 SBO 患者中，即使尚未发生腹膜炎，随着疾病进展，也会出现。由于这个原因，不论是怀疑还是已诊断为完全性 SBO，早期进行手术治疗均至关重要。

预防性抗生素

  • 行手术治疗的 SBO 患者需要广谱抗生素治疗（如头孢西丁或氨苄西林联合庆大霉素）以预防伤口感染。

鼻胃管置入术的动画演示

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