诊断步骤
当证实存在自杀意念时，总体目标是确定自杀死亡的风险。因此，询问病史并做全面的心理评估（特别是针对自杀危险因素）尤为关键。然而，临床医生应谨记，因为自杀是罕见事件，因此强危险因素的预测价值可能也很小，即使在高风险人群中亦是如此。[91] 尽管了解自杀的危险因素很重要，对有精神障碍患者的自杀风险进行评估和持续管理才是最重要的。很多危险因素如此通用，以至于在临床确定个体患者自杀风险的方面几乎没有帮助。[92] 关键危险因素包括：存在精神障碍；既往自杀未遂或自伤史；自杀家族史。保护因素在评估自杀风险方面的价值有限，但可能对自杀风险的持续管理有帮助。临床医生应关注风险管理而非危险因素的评估。
自杀危险因素很广泛，从个人史（例如既往自杀企图史）到当前情绪或心理功能（例如重性抑郁发作）的指标。在对自杀风险进行临床评估的情况下，危险因素用于估计近期发生自杀的概率。它们并不能预测哪些人将要死于自杀，或他们何时可能会出现致命性或非致命性尝试。临床医生根据危险因素估计近期自杀的概率，从而指导临床干预。近期自杀的最直接预测因素是有自杀计划和可立即获得致命方法。
大多数发表的自杀研究均源于西方国家，且大多数公共卫生干预研究均在资源丰富的机构进行。同样，虽然非西方国家和资源贫乏的地区有关临床和公共卫生干预的报道越来越多，但是临床干预最常从西方国家的视角来制定。本章节用来阐述自杀临床应对方案的大部分信息来自于针对西方研究的系统评价，在西方心理健康和初级医疗保健系统都相对完善。在其他情况下，如果存在其他方案的合理证据，则将其涵盖在内。总体而言，临床医生必须知道，虽然精神障碍在很大程度上可导致自杀，但是在一些环境下，特别是在自杀率显著高于 12/100,000-15/100,000 时，与社会文化或政治经济问题相关的其他因素对自杀也可能起到一定作用。
自杀风险的临床评估
在任何有精神障碍个体的临床管理中，自杀风险是一个持续的过程，在以下情况中必须进行评估/重新评估：[93]
当患者处于危机来精神卫生或急诊就诊时
对所有初次精神科住院或门诊患者进行临床评估期间
当考虑患者的观察状态和治疗机构改变时
当已知精神状态的临床表现突然改变时，包括症状突然恶化或改善
当治疗后患者症状未改善或出现恶化时
当患者经历重大社会心理应激时，例如感知的或实际的损失、羞耻或羞辱
当慢性精神障碍患者中止治疗时。[94]
自杀的风险评估由 4 个步骤组成：[93]
评估自杀的 5 个组成部分：意念、意图、计划、获得致命方法与既往自杀企图史
自杀危险因素的评估
评估目前的经历（发生了什么事？）
确定干预目标。
自杀风险评估工具 (Tool for Assessment of Suicide Risk, TASR) 可由评估临床医生在临床机构内使用，以帮助确定近期自杀概率。它是一种风险管理工具，而非风险评估工具。自杀风险评估工具的预测效度有限，而风险管理工具可能有实质性的临床用途。[91][95][96] 该 TASR 并无预测自杀的数字评分系统或临界值分数。然而，它有助于确保考虑与自杀风险相关的最重要问题，以便制定关于如何进行处理的最佳知情决策。该工具还可记录自杀评估详细信息，并添加到任何机构患者的病历或记录中。[93] 有青少年版本可供使用。Tool for Assessment of Suicide Risk for Adolescents (TASR-A)
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 自杀风险评估工具源自 Chehil S, Kutcher SP. Suicide risk management: a manual for health professionals. (2nd ed). Chichester: Wiley-Blackwell; 2012 [Citation ends].
下面观察到的体征和症状表明此人需立即接受医疗干预：[97]
威胁要伤害或杀死自己
寻找杀死自己的方法
试图获得药丸、武器或其他工具
谈论或撰写关于死亡、临终或自杀的内容。
自杀 5 个组成部分的评估
当评估自杀意图、计划、致命方法获得与既往自杀企图史时，建议询问下列问题（但是，就相同问题，鼓励每位临床医生用自己的语言创造出自己的问题，来解决担忧的同样内容）。
询问自杀意念
你是否想过你的生活毫无价值？
你是否想过要结束你的生命？
是否觉得你更有理由活着，而不是死亡？
如果有办法，你会试图结束自己的生命吗？
如果你觉得自己将会死去，是否愿意采取措施拯救自己？
你多久考虑一次死亡？
这些想法通常多久才会消失？
你是否感到有关死亡或结束生命的想法很强烈？
询问自杀意图和计划
开始考虑结束自己的生命时，感觉如何？
是否想过结束自己生命的方式？
是否有过关于结束自己生命的具体想法或计划？
你是否计划过时间或地点？
是些什么计划？
你是否能获得（方法；例如药丸、毒药、药物或武器）？
如果需要，你认为能获得（这些方法）吗？
若使用（这些方法），你认为自己会死吗？
你是否为准备结束自己的生命而做出什么或采取措施（例如写遗书或遗愿、安排方法、放弃财产）？
你是否认为自己可以结束自己的生命？
你觉得自己准备好去死了吗？
频率、背景（例如时间、场所、规划、物质使用、冲动、目击者）、方法（方法的致死性、对致死性的了解）、后果（医疗严重程度、导致治疗、社会心理后果）和意图（对方法致死性的预期、对生活的态度、被发现和存活下来后的感觉），均为既往自杀行为的重要特征，在初次评估过程中均应确定这些特征。
其他自杀危险因素的评估
对存在的任何当前或既往自杀行为以及获得致命方法的途径进行评估后，有必要收集患者的精神病史信息，并咨询进行精神状态检查，以确定目前的精神症状。精神疾病是自杀的重要危险因素，90% 的自杀死亡者诊断有精神病。[14] 与自杀相关的最常见的两种精神障碍是重性抑郁障碍和物质滥用。[15][16][17]证据 B其他心境障碍（例如 I 型和 II 型双相情感障碍、[98] 分裂情感性精神障碍）、焦虑性障碍、物质滥用和精神分裂也会导致自杀风险增加。应使用标准化国际诊断标准（《精神障碍诊断与统计手册》或《国际疾病分类》）诊断精神障碍。
也应当详细讨论患者的躯体疾病史、社会心理既往史和家族史（特别是精神疾病或自杀）。
获得病史的目的是确定当前可能会增加短期和长期自杀风险的疾病诊断或躯体挑战，例如绝症、慢性疾病、疼痛、功能缺损、认知障碍、视力或听力丧失、毁容以及丧失独立能力或增加对他人的依赖。[99]
自杀和精神障碍家族史与自杀风险增加相关。应向患者采集以下信息：年龄、自杀死亡或患有精神障碍（包括药物滥用）的家庭成员与患者之间的关联度和参与度。也应收集关于家庭矛盾、分居或离婚、法律纠纷、物质使用、家庭暴力以及身体虐待或性虐待的既往史。有证据显示，近期丧亲可能增加风险，尤其是在年轻人中。[30]
收集社会心理既往史的目的是深入了解患者目前的生活状况和功能水平，并探讨是否存在可能击垮患者应对能力的急性或慢性应激源。收集社会心理既往史时，还可以确定患者可获得的外部支持，调查患者环境中是否存在风险缓冲因素，以及探索与死亡或自杀相关的文化或宗教信仰。
也有助于评估人格优势和劣势。患者人格的各个方面（例如个性特征和思维方式）会影响患者如何忍受情绪或心理压力，以及采取何种策略来处理这些应激源。虽然这些因素不预测自杀，但是可通过对患者应对能力及患者可获得支持系统的影响，而促使整体风险增加。
评估目前的经历（发生了什么事？）
患者当前的经历可能受潜在精神障碍和/或严重的社会心理应激源（急性或慢性）的影响。人格障碍或适应不良人格特性（无障碍）也起到一定作用。考虑下列问题是重要的：
患者为何选择自杀？
为何现在选择？患者所处环境是否发生了改变？
现在究竟发生了什么？这些变化如何影响患者？
确定干预目标
在前几项步骤中收集的信息可用来确定具体干预目标。这些包括存在潜在的精神病诊断或症状、痛苦的社会心理情况和人格困境。
自杀风险的评估：实用建议
开始进行自杀评估时，需采取以下措施：
建立融洽关系
使用冷静、耐心、不评判和移情的方法
以支持性陈述和开放式询问开始
先提出一般性问题，然后以敏感和不评判的方式转向更为具体的问题，创造对话机会；一定要询问有关自伤、自杀想法、计划、对自杀的态度、自杀行为史、死亡想法和绝望感的具体问题。
不应采取以下措施：
使自己的个人感受和反应影响评估和治疗
催促患者或询问引导性问题
质问患者或迫使患者为其行为辩护
低估患者的痛苦
低估自杀想法或行为的严重性。
获取间接信息
患者可能不会明确承认存在自杀想法、行为或既往史（被动自杀）。家人、朋友、健康专业人员、教师、同事或其他人也可以提供有价值的信息，以支持评估。
若提供信息者不能提供间接信息，且患者不直接回答问题，则可能需根据以下情况进行临床判断：明显的风险，暗藏自杀意念、意图或计划的可能警示信号（例如存在精神病、沮丧、愤怒、激动；不能建立密切关系、进行眼神交流或回答有关自杀的直接问题），或者主观印象。此外，临床医生可能需要回顾医院或门诊记录，以查看既往自伤行为的证据，并在体格检查时密切关注有无可疑的受伤迹象。
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