BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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既往自杀企图

自杀的显著危险因素。

频率、背景（例如时间、场所、规划、物质使用、冲动、目击者）、方法（方法的致死性、对致死性的了解）、后果（医疗严重程度、导致治疗、社会心理后果）和意图（对方法致死性的预期、对生活的态度、被发现和存活下来后的感觉），均为既往自杀行为的重要特征，在初次评估过程中均应确定这些特征。

当前自杀计划

一般情况下，经过预谋且考虑周详的自杀计划包括选择高致命性方法（例如枪支或上吊），以及计划在什么场所和时间自杀而不太可能被发现。此类计划通常表明具有高自杀风险。

获得致命方法的途径

即将自杀的最有力预测因素是有自杀计划和可立即获得的致命方法。

自杀的最致命方法是枪杀（死亡率约为 90％），其次是上吊、绞杀和窒息。[35]

精神疾病（包括物质滥用）病史

为确定当前精神症状，收集患者精神病史的资料，并认真进行精神科心理状态检查很重要。

精神疾病是自杀的主要部分，高达 90% 的自杀死亡者诊断有精神病。[14] 与自杀相关的最常见的两种精神障碍是重性抑郁障碍和物质滥用。[15][16][17]证据 B

其他情感障碍（例如 I 型和 II 型双相情感障碍、[98] 分裂情感性精神障碍）、焦虑性障碍和精神分裂也会导致自杀风险增加。停药会增加风险。

自杀或精神疾病的家族史

自杀危险因素包括一级亲属存在自杀或自杀企图、一级亲属存在精神障碍、家庭成员存在物质使用障碍、家庭暴力/虐待和/或家庭矛盾严重。

其他诊断因素

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慢性躯体疾病、残疾或毁容

病史可发现可能会增加自杀风险的当前医疗诊断或躯体挑战，例如绝症、慢性疾病、疼痛、功能缺损、认知障碍、视力或听力丧失、毁容以及丧失独立能力或对他人的依赖增加。[99]

显著社会心理因素

自杀危险因素包括实际/感知到的人际关系损失或丧失、自觉受辱、法律方面的困难、财务困难、社会经济地位的变化（例如失去工作）、住房问题、工作/学校问题、家庭问题、婚姻/关系问题、人际/同伴群体问题以及家庭暴力。

上述因素均不是自杀的显著预测指标，但通过影响个人应对能力和可获得的支持系统，可促使整体风险增加。

人格障碍或适应不良人格特性

包括解决问题的能力差、冲动、自知力差、情感控制差、思维僵化、喜欢依赖和操纵。

上述因素均不能预测自杀，但通过影响患者的应对能力和可获得的支持系统，可促使整体风险增加。

危险因素

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当前自杀计划

一般情况下，经过预谋且考虑周详的自杀计划通常预示高自杀风险。例如英国精神病医院的住院患者，在有自杀计划者中，自杀死亡的可能性增加 11 倍（OR 11.8，95% CI 1.3 至 111.3）。[41]

既往自杀或自我伤害企图

美国的一项研究发现，与对照人群相比，在非致命性自我伤害后的第一年期间，自杀可能性显著增加，如果这种自我伤害企图是暴力性的（例如使用枪支），尤其如此。[42] 英国的一项青少年自我伤害研究报告，实施自我伤害的儿童和青少年发生自杀或其他早期死亡的可能性大幅增加。[43] 这项新的研究表明，自我伤害与自杀死亡之间的关系可能变得更加复杂。

精神障碍（包括物质滥用）既往史

精神疾病是自杀的主要部分，高达 90% 的自杀死亡者诊断有精神病。[14] 与自杀相关的最常见的两种精神障碍是重性抑郁障碍和物质滥用。[15][16][17]证据 B

致命方法的可用性

自杀的最致命方法是枪杀（死亡率约为 90％），其次是上吊、绞杀和窒息。[35]

不同国家的研究一致发现，自杀方法的选择存在性别差异。[35][45][46]

男性最常用的方法是上吊、绞杀或窒息，其次是枪杀和服毒。女性上吊使用率与男性相同，但服毒比枪杀更常见。男性倾向于使用更致命的工具，从而导致自杀死亡率较高。

童年期性虐待或躯体虐待史

一项回顾性队列研究发现，存在童年期性虐待或躯体虐待的患者，其终身尝试自杀的可能性增加 3 倍（OR 3.4，95% CI 2.9 至 4.0）。[47] 一项 meta 分析对儿童躯体虐待、情感虐待和忽视的长期健康后果进行研究，发现了类似的结果：自杀企图风险增加（躯体虐待 [OR=3.40；95% CI：2.17-5.32]、情感虐待 [OR=3.37；95% CI：2.44-4.67]、忽视 [OR=1.95；95% CI：1.13-3.37]）。[48]

自杀死亡家族史

一项丹麦的病例对照研究显示，存在自杀死亡家族史的患者，其自杀风险有所增加（OR 2.58，95% CI 1.84 至 3.61）。[49]

男性

自杀死亡在男性中比女性更为常见。2015 年，美国男性的自杀率是女性的 4 倍。[2] 然而，女性的终生自杀企图发生率高于男性。[3]

男性和女性之间自杀死亡的差异可能由方法的选择导致，因为男性倾向于选择更致命的方法，例如枪杀和上吊，而不是女性更倾向于选择的服毒或割伤。[3] 此外，之所以女性自杀企图发生率较高，部分原因可能是其自伤行为（在女性中更为常见）被归为自杀企图。

囚犯

自杀是惩戒场所最常见的死亡原因，因而被经常报道。服刑人员比社区人员具有更高的自杀率。

一项关于囚犯自杀危险因素的系统评价指出，使用单间牢房、近期自杀意念、自杀未遂史、精神病诊断和酒精使用问题既往史是最重要的危险因素。[8]

此外，有关监狱自杀的国际协会自杀预防工作组 (Association for Suicide Prevention Task Force on Suicide in Prisons) 已确定了囚犯人群中自杀高风险人群的特征。[31] 预审囚犯的自杀风险与男性、年轻（20-25 岁）、未婚状态以及因轻微罪行（通常与物质相关）初次被逮捕相关。[31] 他们在被捕时通常处于迷醉状态，在监禁早期，或在临近出庭时死于自杀，特别是预计结果不好时。[31] 与预审囚犯相比，获刑犯人自杀相关的因素包括年龄较大（30 ~ 35 岁）、暴力罪犯以及已经被拘留较长时间（通常为 4 年或 5 年）。[31] 在这个人群中，自杀可能由与狱内其他犯人或管理者之间的冲突、家庭矛盾或分手、或者与其法律地位相关的负面结果导致。[31]

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精神疾病家族史

一项丹麦的病例对照研究显示，存在精神疾病家族史的患者，其自杀风险有所增加。这种风险增加仅限于有精神疾病个人史的患者（OR 1.31，95% CI 1.19 至 1.45）。[49]

躯体疾病（特别是中枢神经系统）和/或身体障碍

据报告，亨廷顿病患者、癫痫患者、神经外科术后以及患有非特定器质性精神障碍者的自杀率增高。[16][17][19] 存在终末期疾病、慢性疾病、疼痛、功能缺损、认知障碍、视力或听力丧失、毁容、丧失独立性或对他人的依赖增加等情况时，自杀风险也可能增加。自杀率在癌症患者中可能高达 2 倍。[18]

婚姻状况（离婚、单身、丧偶）

一项基于注册的丹麦全国研究表明，单身是自杀的重要危险因素（OR 3.17，95% CI 3.08 至 3.27）。[50] 一项美国全国纵向死亡率研究表明，离婚者的自杀风险增加，尤其是男性（RR 2.47，95% CI 1.84 至 3.30）。[51] 意大利一项关于自杀和婚姻状况关系的研究得出结论，单身、离婚或分居与较高的自杀率相关（OR 2.00，95% CI 1.87 至 2.16）。[52]

行业/职业（失业者、个体经营者、农业劳动者、医疗和牙科专业人员）

某些职业可能比其他职业有更高的自杀风险。

一项新西兰研究发现，从事种植业、渔业、林业和商业工作的人员比其他职业的自杀率高。[33] 来自英格兰和威尔士的研究还指出，除农业这一职业外，还包含医疗和牙科专业人员。[32] 一项立陶宛研究发现，个体经营者比公司员工的自杀风险高得多。[53] 与此不同，一项丹麦研究在调整了精神病入院史和社会经济因素（就业状况、婚姻状况、总收入）后发现，除医生和护士外，所有职业的自杀风险均降低。[54]

失业者往往比就业者的自杀率更高。[33]

社会心理应激源

与社会心理史相关的自杀危险因素包括，实际/感知到的人际关系缺失或丧亲、自觉受辱、法律方面的困难、财务困难、社会经济地位的变化（例如失去工作）、住房问题、工作/学校问题、家庭问题、婚姻/关系问题、人际/同伴群体问题以及家庭暴力。

上述因素均不是自杀的实质性预测指标，但它们可能通过对个人应对能力和可获得的支持系统的影响，从而促使总体风险增加。

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