BMJ Best Practice

治疗步骤

缺乏对照试验数据来支持专门针对混合结缔组织病 (MCTD)（或任何重叠综合征）患者的治疗策略，这些患者中的临床特点和治疗需要是非常不一致的。因此，这些患者的治疗是高度个体化的，根据累及的器官系统和累及的严重程度量身定制。治疗策略和支持特定治疗的证据来自在其他确定风湿性疾病中证实是有效的标准疗法。治疗的总体目标是控制症状，并尽可能阻止潜在自身免疫性疾病的进程。

一般治疗

所有患者都被转诊至有治疗这些疾病经验的风湿病学家，这一点至关重要。有肺疾病证据的患者应请相应医生会诊，以评估进展性肺疾病。

对于许多患有重叠综合征的患者而言，通过使用 NSAID 和皮质类固醇获得症状改善。 长期皮质类固醇治疗的副作用应详细说明，应建议患者关注高血压、高血糖和潜在皮肤变化的风险。有上消化道症状的患者使用皮质类固醇应谨慎，特别是也在服用 NSAID 时。应在最短的时间内采用尽可能低的剂量控制症状。

应建议所有患者改变总体生活方式。这些应包括：

  • 教育鼓励患者对其疾病治疗负责

  • 维持相对于其身高的理想体重

  • 在因肾疾病而出现高血压时，减少盐的摄入

  • 对病情稳定患者的运动指南，以保持最佳心血管健康

  • 鼓励吸烟患者戒烟。

关节痛和关节炎

MCTD 和其他重叠综合征的典型小关节痛采用最低有效剂量的 NSAID（例如萘普生）进行治疗，要注意监测和预防心血管和胃肠道毒性。如果 NSAID 不适用或无效，可考虑加用抗疟疾药，尤其是羟氯喹，其已被证实在 SLE 中有效，可用在 MCTD 中。证据 C如果服药，应每 6 至 12 个月定期进行眼科视网膜病筛查。

在患有明显滑膜炎的患者中，短期低剂量皮质类固醇是有所帮助的。如果关节炎是皮质类固醇不敏感的，滑膜炎不能由低剂量皮质类固醇充分控制，或者患者有变形或侵蚀性病变时，加用甲氨蝶呤是有效的。证据 C它不用于肾功能衰竭患者中，在间质性肺疾病患者中应慎重使用。同时应给予叶酸补充，密切关注避孕和生殖健康建议。

雷诺现象

应该建议改变生活方式，包括避免受寒以及温度突然变化。戒烟是至关重要的。

治疗对于防止进展成手指溃疡是很重要的。一线药物干预包括硝苯地平等钙通道阻滞剂。这些药剂有助于降低发作的频率和严重程度。[9][10]证据 A 二线疗法包括磷酸二酯酶-5 抑制剂西地那非，其已被证明是有效的，在钙通道阻滞剂治疗无效的患者中可考虑。证据 C

二线疗法包括磷酸二酯酶-5 抑制剂西地那非，其已被证明是有效的，在钙通道阻滞剂治疗无效的患者中可考虑。[12]在与系统性硬化相关的更严重病例中，静脉前列环素类似物的试用获得了一些成功。内皮素受体拮抗剂波生坦已被证实可降低新的缺血性溃疡发病率。[13]这些药剂应仅在熟悉其使用的医生的监督下使用，因为副作用很常见。

手部肿胀

萘普生等 NSAID 可改善症状。需要时可加入低剂量泼尼松龙。

肌炎

皮质类固醇是 MCTD 中肌炎治疗的支柱，[14] 也是以炎性肌病作为突出组分的抗合成酶综合征和多发性肌炎/硬皮病重叠综合征治疗的支柱。泼尼松龙是有效的，如果疾病得到控制，在 4 到 6 周后可以缓慢减量。

对于那些皮质类固醇不能缓解，或仍然需要异常高剂量激素来控制疾病的患者而言，加用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤可起到减量皮质类固醇的作用。大剂量静脉注射免疫球蛋白已被用在耐药病例中，据报在多肌炎和皮肌炎中有疗效。

GORD

GORD 的治疗是重要的，既是为了改善患者症状，也是为了防止并发症 (例如：食道狭窄)。质子泵抑制剂是治疗的支柱。 证据 A证据 A

同时也推荐生活方式措施。应告知患者避免在就寝前 2 到 3 个小时内进食，以及避免喝含咖啡因及碳酸的饮料。

干燥综合征

在很大程度上是对症治疗。眼科和牙科的密切随访对预防与泪液和唾液减少相关的并发症是至关重要的。人工泪液作为初始治疗是有所帮助的。

毛果芸香碱和西维美林等拟副交感神经药可增加泪液和唾液分泌。

一项回顾性、开放性研究显示，原发性干燥综合征患者可从羟氯喹中受益，[15] 这也可能有益于干燥综合征作为其重叠综合征一部分的患者。如果服药，应每 6 至 12 个月定期进行眼科视网膜病筛查。免疫抑制治疗疗效，包括 TNF-α 阻滞剂，是令人很失望的，不常规推荐给这些患者。

神经病

对于感觉神经病，可先尝试采用加巴喷丁或阿米替林进行标准治疗。经皮电刺激神经疗法已被发现是有效的，可加入到现有疗法中或单独使用。

在有运动神经病或横贯性脊髓炎的更严重病例中，可能需要采用高剂量皮质类固醇（以及偶尔细胞毒性药物）进行免疫抑制治疗。在细胞毒性药物中，环磷酰胺是最常用的药物，采用毒性较低的霉酚酸酯治疗的作用仍在研究之中。所有药物应仅在有经验的风湿病学家的监督下使用。

浆膜炎

轻微浆膜炎可能对 NSAID 有反应，但皮质类固醇是更严重疾病治疗的支柱。根据浆膜受累的严重程度，可能需要中或高剂量泼尼松龙；反应一般较好。[16]

肺高压

治疗应由右心导管术的结果指导，包括对血管舒张药的血管舒缩反应结果。急性血管舒张反应被定义为在吸入一氧化氮、静脉注射依前列醇或静脉注射腺苷的急性负荷期间，平均肺动脉压力下降 ≥ 10 mmHg 至 ≤ 40 mmHg，且心输出量上升或不变。如果患者有反应，他们应采用最优耐受剂量的钙-通道阻滞剂作为一线治疗进行治疗。

对血管反应性测试没有反应的患者以及对钙-通道阻滞剂没有持续反应的患者应开始其他肺高压疗法。针对性的治疗选项包括口服磷酸二酯酶-5 抑制剂（例如西地那非）；口服内皮素受体拮抗剂（例如波生坦）；以及静脉和吸入前列环素类似物。

  • 西地那非已被证明当用在原发性肺高压患者以及继发于风湿性疾病的肺高压患者时，可改善症状、功能容量和血液动力学。[17]

  • 波生坦也已被证明能改善症状和功能容量，但其长期使用和对肺血流动力学的影响较不确定。[18][19] 它应仅由对其使用有经验的医生使用，因为需要十分密切地监测副作用，包括肝毒性在内。

  • 依前列醇、[20] 吸入性伊洛前列素[21] 以及曲前列尼尔 [22] 已经偿试单独和组合使用。

免疫抑制药剂——单独或与血管舒张药一起——可用在难治性病例中。[23][24]皮质类固醇和环磷酰胺的联合治疗是有效的。[23]

间质性肺疾病

间质性肺疾病的免疫抑制治疗与系统性硬化和 SLE 中采用的类似。开始是大剂量皮质类固醇疗法和泼尼松龙，随后引入环磷酰胺。在抗合成酶综合征和间质性肺疾病患者中，泼尼松龙是最常使用的治疗。

虽然主要专家意见倾向于采用皮质类固醇和环磷酰胺，但硫唑嘌呤或麦考酚酯等其他治疗方式也已采用。但缺乏支持这一建议的证据。

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