BMJ Best Practice

诊断步骤

瑞氏综合征的诊断通常基于病史和实验室检查。 对于任何表现出大量、持续呕吐和精神状态改变（包括从性格改变到昏迷）的儿童，应考虑瑞氏综合征。 根据美国数据，瑞氏综合征主要影响 5 至 14 岁白人儿童。[5]

没有明确的检测方法来确诊瑞氏综合征。 由于瑞氏综合征样疾病可由许多不同的病种引起，所以较低的瑞氏综合征诊断阈值有助于快速鉴别或排除其他病因。 任何怀疑患有瑞氏综合征的患者应适当咨询遗传学家、胃肠病学家和其他专家，进行额外的先天性代谢缺陷检查。

病史

瑞氏综合征通常有两个阶段。 对于近期病毒性感染（例如流感、水痘-带状疱疹感染或病毒性肠胃炎）恢复的儿童，要考虑瑞氏综合征的诊断。 患者通常有一个不是异常严重的前驱疾病。[12] 在前驱疾病恢复期，患者出现急性大量呕吐，随后精神状态改变。 这些症状在病毒性疾病后 1-3 周出现，精神状态改变通常在发生呕吐后 1-2 天出现。 癫痫发作可在疾病晚期发生。

应采集所有最近服用阿司匹林或含水杨酸药物的病史；82% 的患者有服用史。[5] 然而，瑞氏综合征与阿司匹林的因果关系尚未明确确定。 其他有关联的药物和毒素包括止吐药、丙戊酸、过时的四环素类药物、齐多夫定、去羟肌苷、对乙酰氨基酚、黄曲霉毒素、楝树油、次甘氨酸（存在于未熟的西非荔枝果中）、各类农药、聚乙烯和各类杀虫剂。

临床检查与阶段

美国国家瑞氏综合征监测系统疾病的阶段性，各阶段间严重性不断加重（修改自 Hurwitz）：[2]

  • 第 1 阶段：昏睡、呕吐

  • 第 2 阶段：烦躁、谵妄、反射亢进、巴宾斯基氏征阳性、瞳孔散大/呆滞、对疼痛有反应

  • 第 3 阶段：去皮质姿势、迟钝、对疼痛无反应

  • 第 4 阶段：去大脑姿势、昏迷、瞳孔固定/散大

  • 第 5 阶段：反射消失、弛缓性麻痹、瞳孔无反应、癫痫发作、呼吸衰竭

  • 第 6 阶段：患者不能归类，因为患者采用了箭毒或另一种改变意识水平的药物进行了治疗。

患者通常不发烧。 唯一的体检异常可能是肝肿大（仅有 50% 的患者出现）和换气过度。 黄疸、发烧和脑膜炎体征提示其他诊断。 瞳孔反应可能有助于评估疾病的严重程度（阶段）。 颅内压升高的临床表现为烦躁和呕吐。

初步实验室检查

这些患者的初步化验应包括：基线血清化学、葡萄糖、肝功能、血氨水平、凝血研究（系列 PT、PTT 和 INR）、血小板和纤维蛋白原水平、尿液/血清毒理检查和尿液分析。

  • 检验可发现氨和转氨酶显著升高、胆红素水平正常、低血糖、代谢性酸中毒、毒理检查阴性与尿酮症。

  • 低血糖可能是发病时的一个特征，特别是在年幼儿童（＜3 岁）。 血氨水平在发病时通常至少升高 1.5 倍到 20 倍。[13] 水平＞250 μmol/L (＞350 μg/dL) 可与死亡率增加有关。[14]

如果患者精神状态显著改变或进行选择性插管，则应考虑血气分析。

后续检查

神经系统检查

  • 对于精神状态改变的患者，还应考虑腰椎穿刺 (LP)、头部 CT 扫描以及脑电图 (EEG)，但这些并不是诊断所必须的检测。

  • 由于瑞氏综合征患者可能会出现颅内压升高，所以应评估 LP 的风险。 脑脊液 (CSF) 检查通常正常，培养物阴性。 如果 CSF 检查显示白细胞数增加，则更有可能是其他疾病。

  • 头部 CT 很可能正常，但可能会显示没有出血或肿物的脑水肿。

  • 也有可能需要做脑电图，典型表现为非特异性、广泛缓慢、平坦脑电波。

肝脏活检

  • 部分患者需要进行肝组织活检，适应症有＜1 岁婴儿；反复发作的儿童；家族病例或不典型病例：例如缺乏前驱病症。[15] 活检显示没有显著炎症；组织化学研究显示肝细胞内有大量小脂肪滴；超微研究显示肝线粒体改变。

  • 本检查也可帮助排除代谢紊乱、中毒性肝病和肝炎。

附加检查

需要排除导致类似症状的先天性代谢缺陷，特别是年幼儿童、过去有类似情况的儿童、有低血糖病史或家族史的儿童，尤其是在应激后。 建议咨询代谢专家来指导进一步实验室检查。

先天性代谢缺陷也可能表现为代谢性酸中毒、高氨血症和低血糖。 如果胆红素水平升高，则更有可能是其他疾病。

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