BMJ Best Practice

诊断步骤

继发性甲状旁腺机能亢进 (SHPT) 是基于以低血清钙和高甲状旁腺激素 (PTH) 为表现的代谢紊乱和临床表现来诊断的。如果磷含量也升高，这表明慢性肾病 (CKD) 是病因。如果磷含量正常或较低，伴有低血清钙和高 PTH，应测定维生素 D 含量。如果维生素 D 含量较低，应考虑吸收不良综合征、日晒不足及维生素 D 代谢的其他异常情况。[23]

临床特征

临床特征会反映自身潜在代谢紊乱和导致紊乱的基础性疾病。

重度维生素 D 缺乏和低钙血症通常伴随神经肌肉应激性特征。[24]这可能表现为手指、脚趾或口周麻木和感觉异常；肌痉挛；喉痉挛；手足抽搐；或癫痫发作。可能引起 Chvostek 征（轻扣面部耳道前面神经引起嘴角肌肉抽搐）或 Trousseau 征（血压袖带充气 3 分钟至舒张压以上，引起腕部肌肉弯曲、手指伸展过度及拇指弯曲）。

维生素 D 缺乏引起的磷酸钙物不足会导致成骨细胞沉积的骨基质矿化异常。在儿童，身体的重量会导致异常矿化的骨骼发展成弓形腿或膝内翻等典型佝偻病畸形。然而，成人一般具有充分的骨骼矿化，可预防骨骼畸形，但在维生素 D 缺乏的情况下，新沉积的类骨质无法适当矿化，从而导致骨软化症。维生素 D 缺乏不太严重的患者可能仅诉肌无力或疼痛。

CKD 是继发性甲状旁腺功能亢进的常见原因。它通常已被确诊，体征和症状可包括皮肤变色和擦伤、瘙痒、肺啰音、心包摩擦音、水肿、疲乏、恶心、集中力/记忆力差及肌阵挛。当上述临床特征在估计的肾小球滤过率＜60 mL/min/1.73 m^2（低于该阈值通常可检测到生化异常）的情况下显现时，通常保留 CKD 相关矿物质骨病 (CKD-MBD) 的诊断试验。初始研究应包括 PTH、钙、磷、碱性磷酸酶（总含量或骨特异性）、碳酸氢盐、软组织钙化成像及 理论上的25-羟基维生素 D 浓度。“典型模式”是继发性甲状旁腺功能亢进，一种骨矿物质较少并易骨折的“高骨转化”病。

吸收不良（会导致维生素 D 缺乏和钙吸收差）由克罗恩病、乳糜泻、慢性胰腺炎或 Whipple 病等若干疾病引起或在胃旁路术之后发生。[17]这些诊断通常已被确立。患者通常有腹痛、不规则的大便习惯及慢性腹泻等长期胃肠道 (GI) 症状。

日晒不足特别可能发生于老年人（足不出户或被收治入院）、大量/习惯性使用防晒霜及经常全身衣服严实包裹的人中。老年患者的皮肤在紫外线影响下合成维生素 D3 的能力也下降了。[13]阻碍获取充足紫外线照射的其他因素包括季节、地理纬度、每日日照时间、云量、烟雾及皮肤黑色素含量。[17]11 月至 2 月，纬度在 42 度以上的地区紫外线能量不能满足皮肤维生素 D 合成的需求；在北半球高纬度地区，这种低强度会持续 6 个月之久。纬度在 34 度以下的地区全年可满足皮肤产生维生素 D 需求。[4]完整的云层使紫外线能量减少 50%；雾霾（包括重度污染引起的雾霾）使紫外线能量减少 60%。紫外线 B 辐射不会穿透玻璃，因此在室内经窗户晒太阳不会产生维生素 D。

膳食中严格避免乳制品的人或苯妥英、苯巴比妥、利福平、皮质类固醇、异烟肼或碳酸锂使用者也可患维生素 D 缺乏。

实验室检查

必须进行实验室研究以确定甲状旁腺激素 (PTH) 升高和低钙血症代谢紊乱发生率，并有助于确定潜在原因。

全段甲状旁腺激素 (iPTH)

  • iPTH 升高是确定甲状旁腺功能亢进的决定性试验。应一直检测 iPTH 和配对钙水平，以便正确解读 iPTH 水平。PTH 水平在一天里不断变化，大约在上午 2 点达到最高值。试样通常在上午 8 点左右采集。[25]

钙水平

  • 钙水平与 iPTH 水平间的关系可区分原发性和继发性甲状旁腺功能亢进。继发性甲状旁腺功能亢进患者的钙水平较低，会导致甲状旁腺上的负反馈失调。这会导致 PTH 产生量升高，试图增加钙水平以回到正常范围。总钙和离子钙均可测定，但重要的是在任何场合下均使用同种试验，以便进行准确比较和趋势分析。

25-羟基维生素 D

  • 对可能的维生素 D 缺乏的评估应构成疑似继发性甲状旁腺功能亢进患者病情检查的一部分，因为它是 PTH 升高最常见的原因。[15][16][26] 病史包括深色皮肤、缺乏日晒、饮食中缺乏乳制品、年老、肥胖、周身性疼痛、骨折或胃旁路术史、乳糜泻或吸收不良等因素的患者或苯巴比妥、苯妥英、利福平、皮质类固醇、异烟肼及碳酸锂使用者应怀疑维生素 D 缺乏。

  • 25-羟基维生素 D 水平是体内维生素 D 含量最准确的测定。可能会测定其他代谢物，但这些代谢物反映这种脂溶性维生素的体内总储量没有 25-羟基维生素 D 那么准确。各实验室的正常范围可能会有所变化，但通常为 40-184 nmol/L（16-74 ng/mL）。许多专家认为等于或低于 75 nmol/L（30 ng/mL）的任何值都证明维生素 D 缺乏。[2]如果 PTH 升高而 25-羟基维生素 D 水平较低，则应在考虑积极的药物治疗或手术之前应先纠正 25-羟基维生素 D 水平。

  • 在部分病例中，尽管维生素 D 缺乏较显著，但是 1,25-二羟基维生素 D 测定可能会显示正常。PTH 升高促使 25-羟基维生素 D 转化，产生 25-羟基维生素 D 储存耗尽时 1,25-二羟基形态正常的表象。[11]

肾功能和磷水平

  • 血清肌酐、血尿素氮 (BUN) 及计算得出的肾小球滤过率 (GFR) 均被用来评估肾功能。两项实验室检查构成了常规血清多分析小组的一部分，如果水平值升高，提示肾功能衰竭（继发性甲状旁腺功能亢进的最严重原因）。[27]肾功能衰竭体征包括皮肤变色、擦伤、瘙痒、肺啰音、心包摩擦音、水肿、疲乏、恶心、集中力/记忆力差及肌阵挛。

  • 测定磷水平可鉴别肾功能衰竭的严重程度，指示是否需要降磷疗法。除血清肌酐和血尿素氮升高之外，如果磷水平升高，这表明慢性肾功能衰竭是继发性甲状旁腺功能亢进的病因。如果磷含量较低，极可能存在维生素 D 缺乏等其他异常现象。[23]

镁含量

  • 正离子（二价阳离子）可一起交换，因此患者会有低镁血症，伴有继发性甲状旁腺功能亢进引起的低钙血症。部分肾功能衰竭病例中，镁含量也可能升高。

影像学

一旦确诊，且考虑手术治疗，可使用超声、高分辨率增强 CT、MRI 及 99Tc-甲氧基异丁基异腈核医学扫描来确认甲状旁腺增生，并估计腺体大小和位置。但是，一份荟萃分析发现，继发性甲状旁腺功能亢进和弥漫性或结节性增生患者的 99Tc-MIBI 二维甲状旁腺闪烁显像并未提供充分的诊断准确性，因此，不应作为甲状旁腺增生术前检测的一线影像诊断方法。[28]

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