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继发性甲状旁腺功能亢进

治疗步骤

继发性甲状旁腺功能亢进 (SHPT) 是一种明显异常，常见于肾功能衰竭、吸收不良综合征或日晒不足患者中。对基础性疾病进行最佳医学管理可改善 SHPT，但如不进行治疗，它会导致显著骨骼和心血管并发症，提高总发病率和死亡率。

日晒不足相关的继发性甲状旁腺功能亢进

如果日晒不足被认为是维生素 D 不足和 SHPT 的一个因素，应建议进行安全的日晒并说明原因。据估计，在大部分纬度地区，春天、夏天及秋天上午 10 点到下午 3 点，四肢或手、面部及手臂的日晒不超过 5-15 分钟/日，即可提供身体所需的 1000 国际单位 (IU) 胆骨化醇。[3]UV-B 辐射不会穿透玻璃，因此在室内隔着窗户晒太阳不会产生维生素 D。使用 SPF 至少为 15 的防晒霜之后，应让裸露皮肤接受有限日晒，以防止因过度日晒而产生的损伤效应并防止晒伤。

如果担心患者难以接受充足的紫外线照射，可给予含维生素 D 的膳食补充。有各种各样的复合维生素补充剂都含有 400 国际单位维生素 D2（钙化醇）或维生素 D3（胆骨化醇）。儿童和达 50 岁的成年人的维生素 D 推荐的日适当摄入量 (DAI) 为 200 IU/日，而 51-70 岁的成年人的推荐 DAI 为 400 IU/日，71 岁以上的成年人则为 600 IU/日。[3][30]

在美国，一些乳制品、水果和果汁饮料及谷类食品均添加维生素 D，应鼓励有维生素 D 缺乏风险的人群摄入这些食物，作为均衡膳食的一部分。同样地，如果有证据表明钙膳食摄入差（或存在钙膳食摄入差的风险），那么还要结合维生素 D 适当补充钙。

吸收不良相关的继发性甲状旁腺功能亢进

肠道吸收不良综合征（例如：克罗恩病、Whipple 病、慢性胰腺炎、囊性纤维化、乳糜泻、乳糖不耐受）的患者通常缺乏维生素 D 和钙。这是因为他们不能有效吸收脂溶性维生素进乳糜微粒中。这会对钙吸收造成负面影响。由于这些患者的肝和肾中的代谢通路并未被损伤，纠正维生素 D 缺乏的最佳方法是鼓励进行适当的阳光或紫外线 B 发射光源/日光浴照射。[3]这可与口服维生素和钙补充剂一起进行增强。

还应对基础性疾病的治疗进行优化以帮助改善吸收。根据原因，这可能包括针对乳糜泻实行无麸质膳食、针对乳糖不耐受实行无乳糖膳食、针对胰功能不全进行蛋白酶和脂肪酶补充，或针对炎症性肠病使用皮质类固醇和美沙拉秦抗炎药。

估计身体平均每日需要 3000-5000 IU 胆骨化醇。[3]在缺乏日晒时，估计需要 1000 IU 胆骨化醇以维持至少 75 nmol/L（30 ng/mL）的健康 25-羟基维生素 D 水平。麦角钙化醇比胆骨化醇更快地分解，因此麦角钙化醇在维持 25-羟基维生素 D 的血清浓度方面只起到胆骨化醇 20%-40% 的作用；但是，在部分国家，胆骨化醇无法作为一种单独成分配方使用。

维生素 D 或其类似物有助于增加胃肠道 (GI) 钙吸收，从而降低甲状旁腺 (PTH) 水平。有时采取肌肉注射，因为这些患者胃肠道 (GI) 吸收不良；但是，该制剂在美国和部分其他国家则不可用。

慢性肾脏病 (CKD) 相关的继发性甲状旁腺功能亢进

绝大多数 CKD 患者会在其病程的某个阶段患上继发性甲状旁腺功能亢进。[31]CKD 各阶段被定义如下。[32]

第 1 阶段：肾功能损伤，肾小球滤过率正常或增加（大于或等于 90 mL/min/1.73m^2）
第 2 阶段：肾功能损伤，肾小球滤过率轻度减少（60-89 mL/min/1.73m^2）
第 3 阶段：肾小球滤过率中度减少（30-59 mL/min/1.73m^2）
第 4 阶段：肾小球滤过率严重减少（15-29 mL/min/1.73m^2）
第 5 阶段：肾功能衰竭（肾小球滤过率＜15 mL/min/1.73 m^2 或接收透析治疗）

在轻度肾脏损害中，体内平衡机制可恢复以保持正常的磷水平，但中晚期 CKD 患者的磷水平会愈发不足。因此得出结论：该组患者为控制高磷酸血症和继发性甲状旁腺功能亢进而进行的基础疗法干预，有助于避免 CKD-MBD 临床（骨骼和心血管）并发症。但是，这种策略从未进行过适当的随机对照试验。全国肾脏基金会已制定了大量关于各阶段 CKD 成人和儿童患者的骨代谢和疾病的管理指南。[19][20]不幸的是，这些患者的继发性甲状旁腺功能亢进问题比较复杂，所涉及的各种变量（钙、磷、维生素 D、PTH）相互影响。因此，针对这些变量的治疗措施均是必需的。KDIGO 指南建议，应将非透析 CKD 患者的血清钙和磷酸盐浓度维持在正常范围内。[33]膳食磷酸盐控制、磷酸盐结合剂疗法及维生素 D 补充均是相对比较容易实施的实用解决方案。直接对升高的血清磷进行治疗可能最有效，因为它会导致血清 PTH 同时下降，从而限制 CKD-MBD 进展。最不清楚的事是需要了解开始这种治疗的最佳时间和治疗后如何保持生物体内平衡。血清甲状旁腺激素浓度被广泛用作 CKD 相关继发性甲状旁腺功能亢进和开始治疗的指标，但基于诸多原因，该指标在技术上可能不太可靠。[34]总之，指南规定了关于继发性甲状旁腺功能亢进治疗的以下内容。

CKD 患者的磷酸盐水平治疗[19][20]

有人认为，PTH 和成纤维细胞生长因子 23 (FGF-23) 水平升高时应该开始磷酸盐结合剂治疗可能存在争议，因为这清楚地指示全身磷酸盐潴留。但是，保留高磷酸血症治疗可能忽视这一事实，即随着血清磷变化被高磷酸盐尿降低，骨代谢有可能发生亚临床变化，从而将血清磷浓度保持在可接受的正常范围内。[35]应将血清磷水平保持在目标范围内，该目标范围随患者年龄和肾脏疾病阶段而变化。PTH 血浆水平升高超出 CKD 阶段的目标范围时，膳食磷应被限定在 800-1000 mg/日（成人）或根据各年龄段的膳食参考摄入量 (DRI)。含有较高磷的食物包括乳制品（例如：牛奶、酸奶、鸡蛋、冰淇淋）、部分肉类（例如：肝脏、肾脏、脑、野味）、鱼类（例如：贝类水生动物、鲱鱼、银鱼、鱼卵）、部分早餐谷物（例如：含有麸的食物、坚果或巧克力）、饼干/蛋糕（例如：燕麦饼、烤饼、烙饼、黑麦脆面包）及。各种食物（例如：牛奶巧克力、坚果、发酵粉、可可粉、杏仁蛋白软糖）。虽然有证据提示继发性甲状旁腺功能亢进可采用膳食磷酸盐和蛋白质控制进行治疗，但只有少数研究调查了骨病方面的影响并显示骨骼和血管健康有所改善。[36][37][38][39]该方法的不切实际之处是磷酸盐普遍存在于食物中（可以来源于无机或有机），且其含量难以准确定性。膳食限制还会有患上蛋白质营养不良症的风险且特别麻烦，因为肾脏患者可能在盐和碳水化合物摄入方面有额外限制。[40][41][42]除 PTH 之外，如果血清磷也升高（CKD 第 3/4 阶段：1.5 mmol/L [＞4.6 mg/dL]；CKD 第 5 阶段：1.8 mmol/L [5.5 mg/dL]），膳食磷应被限制在日常推荐摄入量的 80%。膳食磷限制开始实行之后，应在 CKD 第 5 阶段每月监测一次血清磷水平，第 3 或 4 阶段每 3 个月监测一次。应经膳食调整或肠内补充，或通过减少磷酸盐结合剂的使用对低磷酸血症进行纠正。
如果采用膳食磷限制之后，磷或 PTH 水平不能被控制在目标范围内，应开磷酸盐结合剂。无论是钙基磷酸盐结合剂还是不含钙、铝、镁（例如：司维拉姆）或镧[43]的磷酸盐结合剂均有效。CKD 情况下，钙可能不能被充分排出，使用便宜的钙盐作为磷酸盐结合剂会使患者血钙过多或处于正性钙平衡中，且会促使软组织钙化。含铝磷酸盐结合剂是一种供替代的选择，但在有潜在铝中毒风险的情况下，该结合剂会增加无力性骨病风险。无论哪种类型的结合剂都可用作大部分病例的初级治疗。可能需要将两种磷酸盐结合剂结合使用。在婴幼儿中，钙基磷酸盐结合剂应被用作初级治疗，但这两种磷酸盐结合剂均可用于大龄儿童治疗中。非含钙磷酸盐结合剂是重度血管和/或其他软组织钙化透析患者的首选。钙基磷酸盐结合剂不得用于血钙过多或血浆 PTH 水平经两次连续测定均低于 150 ng/L（＜150 pg/mL）的透析患者。基于钙的磷酸盐结合剂所提供的元素钙的总剂量，不得超过根据年龄规定的钙每日推荐摄入量的两倍，元素钙（包括膳食钙）的总摄入量不得超过 2500 mg/日。如果青少年和成人的血清磷水平＞2.26 mmol/L (＞7.0 mg/dL)，铝基磷酸盐结合剂可用作短期治疗（4 周），只1 个疗程，之后由其他磷酸盐结合剂替代。应修改这些患者的透析处方以便控制高磷酸血症。在经透析纠正后血清钙水平＞2.55 mmol/L (＞10.2 mg/dL) 或血清 PTH 水平经两次连续测定均低于 150 ng/L（＜150 pg/mL）的患者中，钙基磷酸盐结合剂的剂量应减低。在服用铝基磷酸盐结合剂的儿童中，应避免同时使用基于柠檬酸盐的产品，因为这样有铝吸收和潜在毒性增加的风险。
几乎没有证据表明，非含钙磷酸盐结合剂比含钙磷酸盐的功效好。实际上，钙基磷酸盐结合剂的较低成本鼓励了一代人对其使用。国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 的英国指南还建议，应对 CKD 成人患者提供乙酸钙作为一线磷酸盐结合剂；如果患者对非钙基结合剂不具有耐药性或有高钙血症或 PTH 水平低的处于CKD 第 4 期或第 5 期患者，则应考虑非钙基结合剂。[44]但是，一项荟萃分析（对 18 份研究和超过 7500 名患者进行评估）得出结论：使用非钙基磷酸盐结合剂的CKD 患者的全因死亡率和血管钙化明显低于使用含钙相对物进行治疗的患者。[45]但是，仍需要进一步研究以证明明确的因果关系并鉴别哪种非含钙磷酸盐结合剂比较好。非钙基磷酸盐结合剂治疗会减慢血管钙化的进展性这一机制也没有被阐明。不幸的是，与未经治疗相比，磷酸盐结合剂是否能够减少死亡率尚不清楚。[46]
OPTIMA 研究（一项使用西那卡塞特改善终末期肾病患者 KDOQI 目标结果的非盲随机研究）的事后分析发现，继发性甲状旁腺功能亢进透析患者的血清 PTH 水平有效降低时，不管是否接受治疗，其血清磷都会被控制地更好。[47]

CKD 患者的维生素 D 缺乏的预防和治疗[19][20][48]

如果血浆 PTH 超出 CKD 各期的目标范围，应在第一次出现这种情况时测定血清 25-羟基维生素 D。虽然中度至重度 CKD 患者的最适宜 PTH 浓度未知，但认为 PTH 波动与临床症状相关并有助于指导治疗。KDIGO 建议，应将 PTH 维持在试验所用正常上限的 2-9 倍范围之内。[33]如果正常，每年重复一次。
如果 25-羟基维生素 D 的血清水平＜75 nmol/L（＜30 ng/mL），应开始补充麦角钙化醇。在英国，阿法骨化醇是最常用的维生素 D 类似物处方，但认为它会引起高钙血症（特别是与含钙磷酸盐结合剂一起使用时）并导致胃肠道钙和磷酸盐吸收增加。磷酸盐血症和高钙血症恶化对心血管发病率有不确定影响，因此应谨慎采用维生素 D 疗法。[49][50]应根据血清钙和磷水平（应至少每 3 个月测定一次）调整麦角钙化醇疗法。如果治疗后的总血清钙水平超过 2.55 mmol/L (10.2 mg/dL)，请停止麦角钙化醇疗法和各种形式的维生素 D 疗法。如果血清磷超过所在年龄段的上限，请开始膳食磷限制；如果高磷酸血症持续而 25-羟基维生素 D＜75 nmol/L（＜30 ng/mL），则开始口服磷酸盐结合剂疗法。如果 25-羟基维生素 D 正常，请停止维生素 D 疗法。一旦患者维生素 D 充足，应对 25-羟基维生素 D 血清水平进行年度重新评估以确定是否继续补充含维生素 D 的复合维生素制剂，并每 3 个月继续评估一次纠正后的总钙和磷水平。

CKD 第 3 阶段和第 4 阶段中的活性维生素 D 疗法[19][20][51][52]

血清 25-羟基维生素 D 水平＞75 nmol/L（＞30 ng/mL）且血浆 PTH 水平超出 CKD 各阶段目标范围时，指示需要进行口服活性维生素 D 甾醇（例如：骨化三醇、度骨化醇）疗法。在一项多中心、随机试验中，骨化三醇和帕立骨化醇在抑制 PTH 方面的有效性相同，高钙血症事件非常少。[53]采用主动性维生素 D 甾醇进行的治疗，应仅限于纠正后总血清钙水平＜2.38 mmol/L (＜9.5 mg/dL) 且血清磷水平低于适当年龄上限的患者。不得给肾脏功能快速恶化的患者，或不符合药物或随访要求的患者开维生素 D 甾醇。维生素 D 甾醇治疗期间，应在治疗开始后至少每月监测一次血清钙和血清磷水平，持续 3 个月；之后至少每 3 个月一次。应至少每 3 个月测定一次血浆 PTH 水平，持续 6 个月；之后每 3 个月一次。接受活性维生素 D 甾醇疗法的患者的剂量调整应制定如下。
- 如果血清 PTH 水平降至 CKD 各期目标值以下，应停止活性维生素 D 甾醇疗法，直至血清 PTH 增加至目标范围以上之后，以之前的活性维生素 D 甾醇的一半剂量恢复治疗。如果剂量低于 0.25 μg 胶囊或 0.05 μg 液体剂量，应采用隔日给药。
- 如果纠正后总血清钙水平超出 2.38 mmol/L (9.5 mg/dL)（或儿童 2.55 mmol/L [10.2 mg/dL]），应停止维生素 D 甾醇疗法，直至血清钙恢复＜2.38 mmol/L (＜9.5 mg/dL)（儿童＜2.45 mmol/L [＜9.8 mg/dL]）之后，以之前剂量的一半恢复治疗。如果采用最低日剂量活性维生素 D 甾醇，应将剂量减少至隔日给药。
- 如果血清磷水平上升至＞1.49 mmol/L (＞4.6 mg/dL)，应停止活性维生素 D 甾醇疗法并开始服用磷酸盐结合剂或增加磷酸盐结合剂剂量，直至血清磷水平降至 1.49 mmol/L (4.6 mg/dL) 或更低，此时应恢复维生素 D 甾醇的之前剂量。
- 在最初 3 个月治疗后，如果 PTH 血清水平未减少至少 30%，且钙和磷的血清水平介于 CKD 各阶段目标范围内，则应将活性维生素 D 甾醇的剂量增加 50%。之后必须每月监测 PTH、钙及磷的血清水平，持续 3 个月。

CKD 第 5 阶段（透析）患者的活性维生素 D 疗法[19][20][54][55][56][57]

进行血液透析或腹膜透析且 PTH 血清水平＞300 pg/mL 的患者应接受活性维生素 D 甾醇（例如：骨化三醇、帕立骨化醇、度骨化醇），以便将 PTH 血清水平降低至 150-300 ng/L（150-300 pg/mL）目标范围内。在降低血清 PTH 水平方面，间歇性静脉注射骨化三醇比每日口服骨化三醇更有效。对于纠正后血清钙和/或磷水平在目标范围以上的患者，可进行隔日服用维生素 D 类似物（如帕立骨化醇或度骨化醇）的试验。维生素 D 甾醇治疗开始或剂量增加时，应至少每 2 周监测钙和磷的血清水平，持续 1 个月；之后每月一次。应每月监测血浆 PTH 水平，至少持续 3 个月；PTH 目标水平实现后每 3 个月一次。对于采用腹膜透析进行治疗的患者，骨化三醇或度骨化醇的口服剂量应每周按 2-3 次服用。或者，每日可以服用较低剂量骨化三醇。采用活性维生素 D 甾醇对血液透析或腹膜透析患者进行治疗时，治疗方案应综合考虑血清钙、血清磷及血浆 PTH 的变化。

CKD 患者的血清钙和钙-磷乘积[19][20]

应将纠正后的总钙血清水平维持在实验室采用的正常范围内，如果可能，最好接近范围下限。如果纠正后总血清钙水平＞10.2 mg/dL，应根据以下内容对导致血清钙上升的疗法进行调整。
- 应减少钙基磷酸盐结合剂的剂量或换成不含钙、铝或镁（例如：司维拉姆）的磷酸盐结合剂。
- 应减少活性维生素 D 甾醇剂量或中断治疗直至纠正后血清总钙水平回到目标范围内。如果维生素 D 疗法调整后或停止服用钙基磷酸盐结合剂后，仍然有高钙血症，可采取低透析液钙透析 3-4 周。
应将成人和 12 岁以上青少年的血清钙-磷乘积维持在 55 mg^2/dL^2 以下，而儿童的血清钙-磷乘积则维持在 65 mg^2/dL^2 以下。最好通过将血清磷水平控制在目标范围内来实现。纠正后总血清钙水平低于实验室所采用的正常范围下限（通常＜8.4 mg/dL）的患者应接受治疗以增加血清钙水平，如果：
- 有感觉异常、沃斯特克和特鲁索征、支气管痉挛、喉痉挛、手足抽搐和/或癫痫发作等低钙血症临床症状，或
- 血浆 PTH 水平超出 CKD 各阶段目标范围。

针对低钙血症的疗法应包括碳酸钙或乙酸钙等口服钙盐，或不经肠道的葡萄糖酸钙或氯化钙，和/或口服维生素 D 甾醇。

透析液钙浓度[19][20]

对于接受钙基磷酸盐结合剂治疗的患者，应将透析液钙浓度定为 2.5 mEq/L。对于未接受含钙磷酸盐结合剂治疗的患者，应根据血清钙水平和治疗需要将透析液钙浓度定为 2.5-3.0 mEq/L。

甲状旁腺功能亢进（高转化）和混合型（伴有矿化缺陷的高转化）骨病[19][20]

如果连续两次以上测定的 PTH 血浆水平＞70 ng/L（＞70 pg/mL）（第 2 至第 3 期）或＞110 ng/L（＞110 pg/mL）（第 4 期），则应调整膳食磷酸盐和钙摄入量。应纠正营养性维生素 D 不足或缺乏。如果 3 个月膳食干预后，再次进行第一代 PTH 免疫计量分析法显示，PTH 水平仍然升高，则应采取骨化三醇或 1-α-维生素 D2 对患者进行治疗以预防或改善高转化骨病。对于升高的 iPTH 血浆水平＞300 ng/L（＞300 pg/mL）的 CKD 第 5 期患者，应采用骨化三醇或其中一种类似物（度骨化醇、帕立骨化醇），以便完全改变甲状旁腺功能亢进的骨骼特征（例如：高转化骨病），并治疗矿化不足。

对 CKD 患者施行甲状旁腺切除术[19][20]

PTH 血清水平持久＞800 ng/L（＞800 pg/mL）（或儿童：＞1000 ng/L [＞1000 pg/mL]）且与难治性高钙血症和/或高磷酸血症相关的重度甲状旁腺功能亢进患者，应建议实行甲状旁腺切除术。重度甲状旁腺功能亢进的有效手术治疗，可由甲状旁腺次全切除或甲状旁腺全切除加甲状旁腺组织自体移植来完成。甲状旁腺全切除可能并非之后需要接受肾移植患者的首选手术，因为随后对血清钙水平的控制可能出现问题。移植后，甲状旁腺次全切除术是甲状旁腺激素水平升高导致重度高钙血症患者的首选治疗方法。一项研究得出结论，在距离移植＞6 个月的患者中，在达到正常血钙方面，甲状旁腺次全切除术优于西那卡塞特药物治疗（分别为 66% 与 100%）。[58]
经历甲状旁腺切除术的患者中，应在考虑甲状旁腺切除术之前 72 小时内使用骨化三醇或其他活性维生素 D 甾醇以减轻术后低钙血症。如可以口服摄入，患者不仅应接受骨化三醇，还要接受元素钙补充。这些疗法均应根据需要进行调整以将离子钙水平维持在正常范围内。术后 48-72 小时应每 4-6 小时测一次离子钙，之后每日测两次，直至离子钙水平稳定。如果血离子钙或纠正后总钙水平降到正常水平以下（例如：1.0 mmol/L [＜4 mg/dL] 对应于纠正后总钙水平 1.8 mmol/L [7.2 mg/dL]），应开始输入葡萄糖酸钙并调整葡萄糖酸钙输液量以将离子钙维持在正常范围内 (1.0-1.35 mmol/L [4.6 to 5.4 mg/dL])。离子钙水平达到正常范围并保持稳定后应逐步减少钙输液。如可以口服摄入，患者不仅应接受骨化三醇，还要接受碳酸钙补充，这些疗法均应根据需要进行调整以将离子钙水平维持在正常范围内。如果患者在手术之前正服用磷酸盐结合剂，视血清磷水平而定可能需要中断或减少剂量。应在再探查甲状旁腺手术之前进行超声波、CT 扫描、MRI 或 99Tc-甲氧基异丁基异腈扫描等影像学检查。但是，一份荟萃分析发现，继发性甲状旁腺功能亢进和弥漫性或结节性增生患者的 99Tc-MIBI 二维甲状旁腺闪烁显像并未提供充分的诊断准确性，因此，不应作为甲状旁腺增生术前检测的一线影像诊断方法。[28]

拟钙剂疗法

西那卡塞特等拟钙剂对甲状旁腺产生负反馈，不会导致钙增加。[59][60]西那卡塞特是一种附着在钙敏受体 (CaSR) 跨膜区域上的小分子，可提高受体对细胞外离子钙的敏感度。这导致 PTH、钙及磷酸盐水平减少。治疗后 2-4 小时左右可迅速看到对 PTH 水平的影响。[61]本质上，拟钙剂和透析的采用有助于重置钙设定值或使 PTH-钙曲线右移，从而放松对该轴线的控制。[61][62]

西那卡塞特比其他非拟钙剂疗法更有助于实现 CRF 患者的治疗目标。保留用于 CKD 第 5D 阶段，在该阶段维生素 D 类似物不能有效抑制 PTH。[43] 美国国家肾脏基金会肾病治疗质量计划关于将 PTH 降低至 300 pg/mL 以下的目标仅实现了一半。PTH 水平越高，患者越不可能完成 PTH 和钙减少的目标浓度。有轶事证据表明，西那卡塞特治疗开始后骨折减少，但这一点尚未得到骨密度测定结果的支持。在 EVOLVE 试验中，一项预先指定的次级分析研究了西那卡塞特对接受血液透析患者骨折事件的影响。未调整的数据没有显示出显著益处；根据基线特征、多发性骨折和/或导致研究药物终止的事件调整后，西那卡塞特使临床骨折的发生率降低了 16% 至 29%。[63]没有随机的前瞻性数据可以证明生活质量有所提高、贫血得到改善、磷酸盐结合剂减少、维生素 D 类似物的使用减少或死亡率下降。大型 EVOLVE 试验（评估盐酸西那卡塞特疗法是否降低心血管事件）发现，西那卡塞特未显著降低正进行透析治疗的中重度继发性甲状旁腺功能亢进患者的死亡或主要心血管事件风险。[64]一项包含 EVOLVE 在内的 meta 分析显示，西那卡塞特对全因死亡率或心血管死亡率没有益处。[65]但我们应注意到，西那卡塞特是一种细胞色素 P-450 抑制剂，因此可以影响其他药物的新陈代谢。西那卡塞特引起的低钙血症则是罕见、短暂、无症状的，并且可通过剂量减少进行纠正。[61][62]文献证实西那卡塞特疗法可改善患者结果，特别是关于血管钙化和高度致命的钙化防御的情况。[66][67][68][69][70][71][72][73]对 EVOLVE 试验中不良事件的分析表明，与安慰剂组相比，接受过西那卡塞特治疗的患者中钙化防御的风险更低。[74]

甲状旁腺切除术

除非是难治性 CKD，一般不会考虑手术。SHPT 的手术干预指征没有原发性疾病的手术干预指征清楚。没有任何 NIH 指南规定 SHPT 手术干预标准。该患者群进行手术的迫切理由包括避免心血管并发症（慢性肾功能衰竭患者常见的死亡原因）和重度骨骼并发症。因某种因素，SHPT 甲状旁腺切除术在美国不如欧洲常用，后者比前者多 3 倍或 4 倍。[11][14][62][75]

接受手术的指征包括药物治疗失败、难治性高磷酸血症、药物干预后钙-磷乘积仍然持续超过 70 mg^2/dL^2、血清钙＞11 mg/dL、血清 PTH 快速升高、PTH 慢性升高超过 1000 pg/dL、重度骨病或顽固性瘙痒。[75]

继发性甲状旁腺功能亢进纠正手术包含甲状旁腺次全切除（切除 3-3.5 个腺体）或甲状旁腺全切除（4 个腺体全部切除，且其中一个腺体被自体移植至颈部的胸锁乳突肌或前臂的肱桡肌或皮下组织）。两种方法均能有效减少高甲状旁腺素血症及其衍生物。总体来说，在二十世纪九十年代中后期，美国的甲状旁腺切除术手术率有所下降。手术带来的影响可持续 5 年。[62]术后 30 日死亡率约为 3%，其中一半起因于心血管并发症且是非手术 SHPT 患者死亡率的两倍多。尽管具有短期风险，但从长期来看，经历手术的患者实际上死亡率下降了 10%-15%。手术的好处包括改善贫血和生活质量。除死亡率之外，手术的主要负面效应就是甲状旁腺功能减退。甲状旁腺切除术加自体移植的甲状旁腺功能减退的风险则更大。[14][62][75]

对于将亚甲蓝用作术中定位肿大的甲状旁腺附属物（特别是术前和其他术中定位方法可用时），和对报告的亚甲蓝的不良反应一直存在争论。但是，观察性证据提示，亚甲蓝在鉴定甲状旁腺是否肿大方面是有效的，并且如果未同时采用 5-羟色胺重摄取抑制剂，亚甲蓝则似乎只有轻度毒性。[76]

如果采用甲状旁腺全切除术，自体移植一块表现最正常的腺体则至关重要。冷冻保存那些还未用于自体移植的、表现最正常的甲状旁腺可能需谨慎，但文献中缺乏关于该问题的具体指导。美国许多研究中心均没有适当的或监管设施进行腺体冷冻保存。腺体存储的商业来源确实存在，但增加了这种治疗的成本。[14][62][75]

甲状旁腺消除的非手术方式包括超声引导下经皮注射乙醇或维生素 D 类似物。不适合全身麻醉的患者可考虑该疗法。对这种方法（或手术切除）可能有反应的腺体，具有结节性增生或整个体积增大。这些特征可通过超声检查进行确定。[14][62][75]

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