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广泛性焦虑障碍

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治疗流程

请注意，同一药物不同名称的剂型和剂量可能不同：参见免责声明

疾病持续状态

符合 DSM-5 标准的焦虑症状查看所有  

非妊娠成人

首选 –  认知行为疗法（cognitive behavioural therapy, CBT）或认知疗法（CT）

单独采用 CBT 或 CT 被认为是药物治疗之外同等的一线治疗选择，特别是对于不能耐受或不希望进行药物治疗的患者。

当应用超过4~12周时，CBT被证明对于治疗GAD具有疗效。[99] 抑郁症状常并发存在，针对GAD的CBT具有对其进行改善的额外优势。[39]

此类技术可以帮助患者对焦虑习惯建立个体化反应，对以后的广泛焦虑可能特别有帮助。[36][37][38]

如果无法进行 CBT 和 CT，短期和长期心理动力学心理治疗均被证明是有效的。[44][45][46][47] [ ]

若患者能够耐受，可对 CBT 或 CT 无反应的重度抑郁症进行抗抑郁药试验性治疗。

附加 –  应用性放松

利用不需要进行深度心理治疗的放松技巧，应用性放松是一种有效的辅助治疗。[32]

附加 –  冥想训练

冥想训练可作为CBT或CT治疗的附加治疗。[48]

附加 –  睡眠卫生教育

由于焦虑障碍患者经常睡眠障碍，故睡眠卫生教育在初级保健机构十分有用。

建议患者每天在同一时间入眠和觉醒，晚6点后避免饮酒，并在下午3点后避免摄入咖啡因，以改善睡眠卫生。建议他们如果不能入睡则离床，以避免与睡眠环境产生负相关。[50][51]

附加 –  锻炼

一项随机对照试验表明，运动训练可减少焦虑症状。[52]

附加 –  自助

心理教育、阅读治疗，或自助治疗（如书籍或自助手册）被证明比等候名单或安慰剂治疗更为有效。[53][54]

首选 –  选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (selective serotonin-reuptake inhibitor, SSRI)、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor, SNRI) 、非典型抗抑郁药物、普瑞巴林或苯二氮卓类药物

第一选择

艾司西酞普兰 : 起始剂量 10 mg，口服，每日一次，根据反应逐渐增加，最大剂量为 20 mg/日

或

度洛西汀 : 初始剂量为 30-60 mg 口服，每日一次，根据反应逐渐增加剂量，最大剂量为 120 mg/天

或

文拉法辛 : 初始剂量为37.5至75mg 口服（延释剂），每日一次，根据反应逐渐增加剂量，最大剂量为 225 mg/天

第二选择

丁螺环酮 : 起始剂量 7.5 mg，口服，每日两次，根据反应逐渐增加，最大剂量是 60 mg/日

或

舍曲林 : 初始剂量为25 mg 口服，每日一次，根据反应逐渐增加，最大剂量为 200 mg/日

或

氟西汀 : 初始剂量为10- 20 mg 口服（常释剂），每日一次，根据反应逐渐增加剂量，最大剂量为 60 mg/日

或

米氮平 : 咨询专科医生以指导剂量

或

阿戈美拉汀 : 咨询专科医生以指导剂量

第三选择

普瑞巴林 : 初始剂量为 75 mg 口服（速释剂），每日两次，根据反应逐渐增加剂量，最大剂量为 600 mg/日

或

帕罗西汀 : 初始剂量为 20 mg 口服（速释剂），每日一次，根据反应逐渐增加剂量，最大剂量为 50 mg/日

或

氯硝西泮 : 起始剂量 0.25 mg，口服，每日两次，根据反应逐渐增加，最大剂量是 4 mg/日

或

地西泮 : 初始剂量为 2-10 mg 口服，每日2-4次，根据反应逐渐增加剂量，最大剂量为 40 mg/日

药物选择依据包括：疾病严重程度、患者痛苦程度、躯体疾病情况、物质滥用与否、患者意愿以及不良作用耐受。[32] 监测副作用，改变剂量和转换药物可改善疗效和患者依从性（例如，一些抗抑郁药可能引起烦躁，这可能使得焦虑症状恶化）。[57]

一些指南提出了关于 GAD 药物治疗选择不同细节的建议。[35][55][58] 本主题中的建议基于2019年进行的药物治疗网络荟萃分析，其被该主题作者认为是该主题发表时最为全面的证据。网络荟萃分析囊括了 89 项试验和随机分配到22种不同的活性药物治疗组或安慰剂组的 25,441名患者。度洛西汀、普瑞巴林、文拉法辛、艾司西酞普兰较安慰剂更为有效，且接受度更好。米氮平、舍曲林、氟西汀、丁螺环酮和阿戈美拉汀也同样有效，并可良好耐受，但这些结论基于较少的研究和较小的样本量。帕罗西汀和苯二氮卓类药物通过汉密尔顿焦虑评定量表（HAM-A）测量是有效的，但与安慰剂相比耐受性较差。[56] 关于苯二氮䓬类药物在治疗GAD的长期疗效尚缺少足够信息。

治疗选择包括 SSRI（例如艾司西酞普兰、舍曲林、氟西汀、帕罗西汀）、SNRI（例如度洛西汀、文拉法辛）、具有非典型作用模式的抗抑郁药（例如米氮平、丁螺环酮、阿戈美拉汀），或抗惊厥药普瑞巴林。苯二氮卓类药物（如地西泮、氯硝西泮）也是部分患者的一种治疗选择。

SSRIs 治疗GAD的效力在老年患者，[55] 以及儿童和青少年中得到证明[60][61] 在 GAD 短期治疗和预防复发中的效力亦得到证明。[58][62][63][64] 无论焦虑的基线严重程度如何，GAD 的抗抑郁药物似乎都一贯有效。[65]

丁螺环酮的应用在一些患者中被认为有效。[66] 由于它也不成瘾，对于有吸毒或酗酒史的患者较为有利但由于常见恶心，故使用受限。近期使用过苯二氮䓬类药物可能削弱其疗效。[32]

普瑞巴林可单独用药，也可作为增效剂与其他药物联合使用。[72] 一项系统评价发现，在 GAD 患者中，普瑞巴林优于安慰剂, 在临床反应上与苯二氮卓类药物相当，但药物退出率较其更低。[73] 但是，普瑞巴林用药需谨慎，因为它可能导致肾功能损害，特别是对于有肾功能损害危险因素的患者（例如，年龄较大、药物滥用、合并用药如抗高血压药物和某些抗生素），以及存在意识模糊的持续风险。[74]

虽然苯二氮卓类药物可能有效，但它们也与有害的副作用呈现相关（例如更为频繁的跌倒；记忆障碍，特别是新的学习；增加事故风险；和药物依赖）。[67][68] 临床医生和患者面临的关键问题是衡量风险与获益。苯二氮卓类药物在基线严重程度较高的人群中应用更为有效。[69] 它们通常不会影响QTc间期，但过量服用，或与阿片类药物联用时，可能导致呼吸抑制和死亡。[70][71] 如果患者有物质滥用病史或有此类风险，应避免使用苯二氮卓类药物。

由于副作用风险（例如QTc延长和代谢综合征），勿提供抗精神病药如喹硫平作为GAD的初始治疗。[75][79][80]

合并抑郁患者的治疗方法与无抑郁患者的治疗方法相同；但是，不建议使用丁螺环酮和普瑞巴林。SNRIs类抗抑郁药对焦虑共病抑郁的患者有明确疗效。[82]

药物治疗时限长短未在文献中被具体提及。获益应在6-8周被观察到。如若不然，应给予替代性抗抑郁药。一项针对 28 项研究的系统评价和荟萃分析结果显示，抗抑郁药物治疗至少一年方与复发率降低相关，且耐受性良好。除此而外，尚缺乏更长时间应用治疗效果和耐受性的证据，但这不应被理解为1年后即终止抗抑郁药治疗的明确提议。[81] 根据作者临床经验，建议对GAD抗抑郁治疗有反应的患者，应继续药物治疗至少1年。此后可基于药物不良反应或其他因素与医生讨论是否继续使用。如患者因为生活压力减轻而希望尝试停药。[30] 如果就抗抑郁药物减量和停用达成一致，需缓慢进行，并密切监测症状复发。

若患者选择药物治疗作为一线治疗，也可提供全方位的非药物辅助治疗，用作其治疗的组成部分。[35]

在实践中常使用较低的起始剂量（有时低于许可剂量），以降低不良反应风险。应从低剂量起始，根据患者反应以及药物处方信息逐渐增加。

附加 –  CBT 或 CT

如果单纯药物治疗难以控制症状，需考虑在药物治疗之外添加 CBT 或 CT。已有研究验证了借助媒体的网络CBT治疗的有效性。[40][41][42][43] [ ]

当应用超过4~12周时，CBT被证明对于治疗GAD具有疗效。[99] 抑郁症状常并发存在，针对GAD的CBT具有对其进行改善的额外优势。[39]

此类技术可以帮助患者学习对焦虑习惯建立个体化反应，对以后的广泛焦虑可能特别有帮助。[36][37][38]

短期和长期精神动力心理治疗均显示有效。[44][45][46][47] [ ]

附加 –  应用性放松

利用不需要进行深度心理治疗的放松技巧，应用性放松是一种有效的辅助治疗[32]

附加 –  冥想训练

冥想训练可作为药物治疗的辅助治疗，或者倘若患者不能和/或不愿进行心理治疗时可考虑进行。[48][49]

附加 –  睡眠卫生教育

由于焦虑障碍患者经常睡眠障碍，故睡眠卫生教育在初级保健机构十分有用。

建议患者每天在同一时间入眠和觉醒，晚6点后避免饮酒，并在下午3点后避免摄入咖啡因，以改善睡眠卫生。建议患者如果不能入睡则离床，以避免与睡眠环境产生负相关。[50][51]

附加 –  锻炼

一项随机对照试验表明，运动训练可减少焦虑症状。[52]

附加 –  自助

自助治疗（如书籍或自助手册）被证明比等候名单或安慰剂治疗更为有效。[53][54]

第二 –  三环类抗抑郁药

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

丙咪嗪 : 初始剂量为 25 mg，口服，每日 3 次，根据疗效反应逐渐增量，每日最大剂量不超过 300 mg

或

喹硫平 : 初始剂量为 25 mg 口服（速释剂），每日一次，根据反应逐渐增加剂量，最大剂量为 200 mg/日；或者初始剂量为 50 mg 口服（延释剂），每日一次，根据反应逐渐增加剂量，最大剂量为 200 mg/日

在对一线治疗选择无反应，或不能耐受的患者中，可以给予丙米嗪等三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressant, TCA）（需考虑过量风险），或第二代抗精神病药如喹硫平。[75][100][101][102] ，作为替代选择。

关于GAD中TCAs有效性的证据很少，且较陈旧，目前证据表明丙咪嗪是首选的TCA。[76][77][78]

在两项系统评价和一项囊括1383例和2248例患者的荟萃分析中，发现喹硫平单药治疗比安慰剂更为有效。[56][75][79] 数据显示，接受喹硫平治疗的患者全因停药风险，以及因不良反应、体重增加和代谢综合征而停药的风险呈现上升。[75][79]

合并抑郁患者的治疗与无抑郁患者的治疗相同。对于正在使用镇静剂(如苯二氮䓬类药物)、镇静药物或TCAs，并存重度抑郁的患者，需监测其自杀风险。[83] 严重抑郁和出现自杀意念的患者可能需要在治疗起效时住院进行治疗。

在实践中常使用较低的起始剂量（有时低于许可剂量），以降低不良反应风险。应从低剂量起始，根据患者反应以及药物处方信息逐渐增加。

附加 –  CBT 或 CT

如果单纯药物治疗难以控制症状，需考虑在药物治疗之外添加 CBT 或 CT。已有研究验证了借助媒体的网络CBT治疗的有效性。[40][41][42][43] [ ]

当应用超过4~12周时，CBT被证明对于治疗GAD具有疗效。[99] 抑郁症状常并发存在，针对GAD的CBT具有对其进行改善的额外优势。[39]

此类技术可以帮助患者对焦虑习惯建立个体化反应，对以后的广泛焦虑可能特别有帮助。[36][37][38]

如果无法进行 CBT 和 CT，短期和长期心理动力学心理治疗均被证明是有效的。[44][45][46][47] [ ]

附加 –  应用性放松

利用不需要进行深度心理治疗的放松技巧，应用性放松是一种有效的辅助治疗[32]

附加 –  冥想训练

冥想训练可作为药物治疗的辅助治疗，或者倘若患者不能和/或不愿进行心理治疗时可考虑进行。[48][49]

附加 –  睡眠卫生教育

由于焦虑障碍患者经常睡眠障碍，故睡眠卫生教育在初级保健机构十分有用。

附加 –  锻炼

一项随机对照试验表明，运动训练可减少焦虑症状。[52]

附加 –  自助

自助治疗（如书籍或自助手册）被证明比等候名单或安慰剂治疗更为有效。[53][54]

第三 –  转换为替代性治疗或联合治疗

几乎没有证据表明对于此类治疗难以改善症状的患者，何为最佳治疗方案。考虑改用替代性药物，将药物治疗与CBT等心理治疗相结合，或将两种不同类别的药物合用（若无禁忌症）。[84] 获得患者知情同意，并对于结局指标达成一致。[35]

考虑停用无效的治疗，询问患者哪些症状最让他们感到担心。而后商定一个合理的终点（使用量表或其他商定的结果），并给予替代性药物，或将药物和心理治疗（如CBT）联合应用12周。如果某种治疗方法无效，停止治疗，尝试另一策略，直到发现对患者个体最有效的治疗方法。[35]

结合药物治疗前，需咨询专科医生。

附加 –  CBT 或 CT

如果单纯药物治疗难以控制症状，需考虑在药物治疗之外添加 CBT 或 CT。已有研究验证了借助媒体的网络CBT治疗的有效性。[40][41][42][43] [ ]

当应用超过4~12周时，CBT被证明对于治疗GAD具有疗效。[99] 抑郁症状常并发存在，针对GAD的CBT具有对其进行改善的额外优势。[39]

此类技术可以帮助患者对焦虑习惯建立个体化反应，对以后的广泛焦虑可能特别有帮助。[36][37][38]

如果无法进行 CBT 和 CT，短期和长期心理动力学心理治疗均被证明是有效的。[44][45][46][47] [ ]

附加 –  应用性放松

利用不需要进行深度心理治疗的放松技巧，应用性放松是一种有效的辅助治疗[32]

附加 –  冥想训练

冥想训练可作为药物治疗的辅助治疗，或者倘若患者不能和/或不愿进行心理治疗时可考虑进行。[48][49]

附加 –  睡眠卫生教育

由于焦虑障碍患者经常睡眠障碍，故睡眠卫生教育在初级保健机构十分有用。

附加 –  锻炼

一项随机对照试验表明，运动训练可减少焦虑症状。[52]

附加 –  自助

自助治疗（如书籍或自助手册）被证明比等候名单或安慰剂治疗更为有效。[53][54]

孕妇

首选 –  CBT 或 CT

孕妇应接受 CBT 或 CT 试验性治疗，作为一线治疗选择。

如果不能进行CBT或CT，也可尝试其他类型的心理治疗（例如精神动力学或探索性心理治疗）。[44][45][46][47] [ ]

当应用超过4~12周时，CBT被证明对于治疗GAD具有疗效。[99] 抑郁症状常并发存在，针对GAD的CBT具有对其进行改善的额外优势。[39]

此类技术可以帮助患者对焦虑习惯建立个体化反应，对以后的广泛焦虑可能特别有帮助。[36][37][38]

附加 –  应用性放松

利用不需要进行深度心理治疗的放松技巧，应用性放松是一种有效的辅助治疗[32]

附加 –  冥想训练

冥想训练可作为CBT或CT治疗的附加治疗。[48]

附加 –  睡眠卫生教育

由于焦虑障碍患者经常睡眠障碍，故睡眠卫生教育在初级保健机构十分有用。

附加 –  锻炼

一项随机对照试验表明，运动训练可减少焦虑症状。[52]

附加 –  自助

自助治疗（如书籍或自助手册）被证明比等候名单或安慰剂治疗更为有效。[53][54]

第二 –  药物治疗（需谨慎选择适当的药物）

如果 CBT 或 CT 无效，需谨慎给予药物治疗，特别是对处于妊娠中晚期的患者而言。是否在妊娠期间开始药物治疗的决定，必须衡量对胎儿带来医源性损害的可能（考虑到抗抑郁药均可透过胎盘），以及精神疾病未经治疗对母体和胎儿的潜在危害。

不论是否存在抑郁共病都采取相同的治疗方法。某些药物, 如 SSRIs （但并非苯二氮卓类药物）也可能适用于早孕期。

选择最适合此类患者使用的药物时，需咨询具有治疗妊娠患者经验的精神科医生，或产科医生。

如果女性在药物治疗期间妊娠，需咨询精神科医生，了解继续进行药物治疗的风险和获益。数据提示，妊娠期间继续使用SSRIs类药物，可防范未经治疗的焦虑症状和并存抑郁相关风险。[97] 让患者参与咨询过程，认真讨论药物治疗的风险与获益，并将他们的喜好纳入考虑范畴。这是一个变化迅速的领域；有关抗抑郁药和其他药物治疗潜在危害的最新信息已被获取。UK Teratology Information Service

附加 –  CBT 或 CT

在专科医生指导下，药物治疗也可与CBT或CT联用。

如果不能进行CBT或CT，也可尝试其他类型的心理治疗（例如精神动力学或探索性心理治疗）。[44][45][46][47] [ ]

当应用超过4~12周时，CBT被证明对于治疗GAD具有疗效。[99] 抑郁症状常并发存在，针对GAD的CBT具有对其进行改善的额外优势。[39]

此类技术可以帮助患者对焦虑习惯建立个体化反应，对以后的广泛焦虑可能特别有帮助。[36][37][38]

附加 –  应用性放松

利用不需要进行深度心理治疗的放松技巧，应用性放松是一种有效的辅助治疗[32]

附加 –  冥想训练

冥想训练可作为药物治疗的辅助治疗，或者倘若患者不能和/或不愿进行心理治疗时可考虑进行。[48]

附加 –  睡眠卫生教育

由于焦虑障碍患者经常睡眠障碍，故睡眠卫生教育在初级保健机构十分有用。

附加 –  锻炼

一项随机对照试验表明，运动训练可减少焦虑症状。[52]

附加 –  自助

自助治疗（如书籍或自助手册）被证明比等候名单或安慰剂治疗更为有效。[53][54]

儿童

首选 –  CBT 和非药物治疗

对于症状轻微的儿童，治疗选择包括心理教育、焦虑管理训练和 CBT。

对于中度或持续性 GAD 儿童，也建议在用药前进行 CBT。[85] 有良好的证据支持儿童的电子化治疗（计算机化CBT）（如SPARX[86]SPARX）也有同样的效果。

附加 –  其他非药物治疗

应用放松技术、睡眠卫生教育、冥想训练、锻炼和自助都是 CBT 之外的其他治疗选择。

对于特定年龄，不同的治疗手段可能比其他治疗更为合适。咨询专科治疗师的建议。

第二 –  药物治疗

一项荟萃分析支持给予CBT和SSRIs均可减少儿童焦虑症状。[87] 另一项荟萃分析发现，对于患有焦虑症（包括GAD）的儿科患者，与安慰剂相比，SSRIs和SNRIs均可达成焦虑症状的临床显著改善，但SSRIs与SNRIs相比，症状改善更多、更快。[88]

2016年的一项系统评价发现儿童 GAD 中SSRIs的随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）证据有限，但SSRIs与不良事件有关；该评价未发现 RCT 证据表明抗精神病药物、苯二氮卓类药物、丁螺环酮、羟嗪或普瑞巴林对患有 GAD 的儿童和青少年有效。[89]

没有特定药物用于GAD患儿的证据基础，大多数国家认为这些药物的使用不符合标准（度洛西汀除外，在美国已经批准被用于≥7岁的GAD儿童）。寻求儿童精神病专科医生对于药物选择和适当用药剂量的建议。

附加 –  非药物疗法

CBT、CT、应用性放松技术、睡眠卫生教育、冥想训练、锻炼和自助治疗都是药物治疗之外的其他选择。

对于特定年龄，不同的治疗手段可能比其他治疗更为合适。咨询专科治疗师的建议。

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首选 –  个体化治疗

对于十分痛苦烦躁或被广泛性焦虑症状困扰，但还未完全达到DSM-5 GAD诊断阈值的患者，可采用与GAD治疗相同的方法获益。

对于有混合精神症状（如抑郁、物质滥用等）的患者，需咨询精神科专科医生。

使用此内容应接受我们的免责声明。

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第一选择

第二选择

第三选择

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