BMJ Best Practice

病因学

根据长期以人群为基础的研究，感染性心内膜炎主要致病病原体比较好确定且相对稳定。以下列出最常见的病原体；同时考虑潜在危险因素可推断出最有可能的致病病原体：[2]

  • 草绿色链球菌显微照片显示草绿色链球菌已经在血培养基上生长[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 显微照片显示草绿色链球菌已经在血培养基上生长CDC/Dr Mike Miller；经许可后使用 [Citation ends].

  • 金黄色葡萄球菌

  • 肠球菌

  • 凝固酶阴性葡萄球菌

  • 副流感嗜血杆菌

  • 放线杆菌

  • 牛链球菌

  • 真菌

  • 贝氏柯克斯体

  • 布鲁氏菌种

  • 培养阴性流感嗜血杆菌种、放线杆菌、人心杆菌、啮蚀艾肯氏菌和金氏杆菌种（HACEK）。

在没有静脉使用毒品的情况下出现的自体瓣膜心内膜炎的患者通常为草绿色链球菌、肠球菌或葡萄球菌感染，以及其他较少见的病原体。静脉毒品使用者常累及右心瓣膜，更容易受金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌或多种微生物感染。[2]

人工瓣膜心内膜炎最常由凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌或革兰氏阴性杆菌引起。需要注意的是早期人工瓣膜心内膜炎常由表皮葡萄球菌引起。[2]

病理生理学

感染性心内膜炎主要发生在心脏瓣膜表面，这些部位存在继发于血液湍流造成的持续的血管内皮损伤。结果，血小板和纤维蛋白黏附于底层胶原蛋白的表面，为血栓形成提供环境。菌血症导致栓子定植，进一步使纤维蛋白沉积和血小板聚集，从而进展为一个成熟的感染性赘生物。[13]

急性感染性心内膜炎通常与致病性病原体有关，典型的有金黄色葡萄球菌。致病病原菌导致血栓形成，且金黄色葡萄球菌可能侵入血管内皮细胞，增加黏附分子和促血栓形成因子的表达。[14]

分类

临床分型[1]

  • 急性：通常在几天至几周内发生发展，特点是突然发热、心动过速、乏力及心脏结构渐进性损伤。

  • 亚急性：通常在几周至几个月内发生发展。通常患者会主诉含糊的全身性症状。

通过感染病灶或部位进行分类

自体瓣膜心内膜炎 (Native valve endocarditis, NVE)

  • 自体瓣膜心内膜炎患者在没有静脉使用毒品的情况下通常为草绿色链球菌、肠球菌或葡萄球菌感染，其他病原菌感染相对较少。静脉使用毒品者经常表现为右心瓣膜受累，更容易感染金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌或多种微生物感染。[2]

人工瓣膜心内膜炎 (Prosthetic valve endocarditis, PVE)

  • 感染性心内膜炎患者的10%-30%有人工心脏瓣膜。[2][3]将人工瓣膜心内膜炎 (PVE) 定义为早期还是晚期，取决于它发生在瓣膜置换术后 1 年内（早期）或 1 年后（晚期）。重点是在感染性心内膜炎的病程中不同时间点时可能的致病菌。早期人工瓣膜心内膜炎通常是由金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌引起的。[4]晚期人工瓣膜心内膜炎似乎由与自体瓣膜心内膜炎相同的病原体引起，非外科治疗可能有效。

设备相关性心内膜炎

  • 植入设备日益广泛的使用增加了这种并发症的发病率，即使整体来说它仍然比较少见。估计的发病率有所不同，但它往往是一种很难诊断且死亡率高的严重并发症。[5][6]

  • 虽然在临床上具有挑战性，但仍应对局部设备感染与设备相关性感染性心内膜炎进行鉴别。

  • 设备相关性感染性心内膜炎的危险因素包括肾功能衰竭、植入部位血肿、糖尿病和抗凝治疗。

右心心内膜炎

  • 右心心脏瓣膜感染占感染性心内膜炎总病例的5%-10%，[7]且最常与静脉使用毒品者有关。[8]金黄色葡萄球菌是最常见的病原体，占到 60% 至 90% 。[9][10]三尖瓣最常受到累及，但是肺动脉瓣也容易发生感染。[8]

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