BMJ Best Practice

治疗步骤

感染性心内膜炎往往诊断较困难，因为菌血症不一定导致心内膜受累，而心内膜受累可能由于先前使用抗生素而无外周血菌血症。需要系统的治疗方法。应以识别致病病原体并判断被感染的瓣膜是自体的还是人工的以指导感染性心内膜炎的管理。[21]所有感染性心内膜炎病例均应进行包括传染病科、心脏内科和心外科专科医生在内的多学科评估。[33]

心内膜炎团队的作用

感染性心内膜炎管理需要采取包括心内科医师、心外科医师、传染病专科医师、神经内科医师、神经外科医师和微生物学家在内的跨学科合作方法。

应用多学科“心内膜炎团队”在改善感染性心内膜炎结局方面已显示出重要作用，可显著降低死亡率，减少培养阴性的心内膜炎的发生率，减少肾功能障碍发生率并且改善了外科手术的结局。这样的策略已经证实对自体的和人工瓣膜感染性心内膜炎都有效。[34][35]在采纳这一概念的法国，1 年死亡率已经由 18.5% 降至 8.2%。[35]目前的指南支持对感染性心内膜炎患者的管理由心内膜炎团队在咨询中心进行。[7]

在复杂性感染性心内膜炎患者中，应及早转诊至能提供快速心脏外科设施的咨询中心的心内膜炎团队。大约 50% 的感染性心内膜炎患者需要外科介入治疗，因此，及早与外科团队讨论获得最佳治疗至关重要，这在复杂性感染性心内膜炎中非常重要。[4]

非复杂性感染性心内膜炎可在非转诊中心进行处理，但需要密切咨询心内膜炎团队和转诊中心。

初始治疗

初始处理的目的是控制气道、呼吸和循环系统。在抗微生物药物治疗前至关重要的是先留取血培养，因为一次剂量往往可掩盖潜在的菌血症并延误正确的治疗。随后，患者应接受紧急超声心动图检查以确定心脏瓣膜病变的性质和范围。[20]

需要依据经验给予广谱抗微生物药物治疗。在不同国家所推荐的抗生素用药方案可能有所不同，应参考当地指导。与传染病专科医生讨论应告知最佳治疗方案。考虑以下因素会影响经验性治疗的选择：[21]

  • 所接受的既往抗生素治疗；自体或人工瓣膜受累

  • 当地流行病学和对抗生素耐药及培养阴性病原体的认识

  • 社区、医院内或非医院内的医疗卫生相关性感染。

急性期或出现失代偿性心力衰竭体征和症状的患者最难以治疗。通常，这些患者有侵袭性金黄色葡萄球菌定植，并且有很快进展至失代偿的风险。目标是血流动力学稳定，如果单独药物治疗无法治愈的瓣膜病变的患者往往需要紧急手术干预。失代偿性心力衰竭急症患者需要手术，并在手术前静脉注射利尿剂以控制肺水肿。

自体瓣膜：链球菌和金黄色葡萄球菌

自体瓣膜心内膜炎的首要原因通常是草绿色链球菌。这些或者是青霉素敏感或者是相对青霉素耐药。抗生素治疗方案包括 β-内酰胺（联用或不联用庆大霉素）或万古霉素。自体瓣膜患者一般治疗 4 至 6 周。[21][7]

金黄色葡萄球菌心内膜炎正日益被认为是一个疾病实体，它常常引起急性和破坏性疾病。甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌 (MSSA) 的治疗方法包括β-内酰胺、万古霉素或达托霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 感染的患者应用万古霉素或达托霉素治疗。[21]一些国家可能推荐其他方案（例如甲氧苄啶/磺胺甲噁唑加克林霉素）。[7]

金黄色葡萄球菌是静脉使用毒品者自体瓣膜感染心内膜炎的最常见原因。在发生右侧心内膜炎的静脉使用毒品患者中，庆大霉素已被证明在结合使用β-内酰胺类时可增加微生物的杀灭率。[36]不过，由于肾毒性风险增高，在该情况下不再推荐使用氨基糖苷类抗生素。[37][38]

人工心脏瓣膜：链球菌和金黄色葡萄球菌

人工瓣膜心内膜炎的主要病因是草绿色链球菌，通常对青霉素敏感。但是某些链球菌的最小抑菌浓度 (minimum inhibitory concentration, MIC) 相对较高，因此相对青霉素耐药。抗生素方案包括β-内酰胺（联用或不联用庆大霉素）或万古霉素。人工瓣膜患者一般需要治疗 6 周。[21][7]

由金黄色葡萄球菌引起的心内膜炎感染往往进展迅速，死亡率超过 45%。[39]甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 (MSSA) 的治疗方法包括 β-内酰胺或万古霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 感染的患者使用万古霉素治疗。但是，与金黄色葡萄球菌所致的自体瓣膜感染不同的是，可在治疗方案中加入氨基糖苷类抗生素和利福平。[21][7]

自体和人工瓣膜：肠球菌

对肠球菌心内膜炎的治疗类似于对草绿色链球菌的治疗，基于对青霉素敏感性的检查结果。不像草绿色链球菌，肠球菌通常不会被抗生素杀灭，而仅仅受到抑制。因此，需要长期给予抗微生物药物。治疗选择包括一种 β-内酰胺或万古霉素加庆大霉素（或在一些患者中使用链霉素），或者使用双重 β-内酰胺方案。最近几年出现了万古霉素耐药性屎肠球菌，需要使用利奈唑胺或达托霉素进行治疗。[21][7]

自体和人工瓣膜：革兰氏阴性病原体

越来越多的革兰氏阴性菌，包括嗜血杆菌属、放线杆菌属、心杆菌属、埃肯菌属和金氏杆菌属 (HACEK) 对氨苄西林耐药，故氨苄西林不应用作治疗 HACEK 微生物心内膜炎的一线药物。这些菌株对第三、第四代头孢菌素和喹诺酮敏感，还可能对氨苄西林/舒巴坦敏感。[21]一些国家可能推荐氨苄西林/舒巴坦加庆大霉素。[7]

其他可能导致心内膜炎的阴性培养微生物包括：衣原体属；考克斯氏体属；巴尔通体属；布鲁氏菌和军团菌。由于在这些非 HACEK 微生物中发现抗生素耐药的多种不同机制，因此应请传染病专科医师会诊。[21]

真菌感染

真菌感染最常累及人工瓣膜患者，或者是存在免疫功能受损的患者。静脉使用毒品者发生真菌性感染性心内膜炎的风险也增加。最常见的致病病原体是念珠菌和曲霉菌，死亡率＞50%。治疗包括瓣膜置换术和抗真菌治疗。[40]

抗生素过敏

青霉素过敏常常为患者本人报告。

确定任何原先过敏反应的时间、程度和性质很重要：[21]

  • 在一般情况下，有I型超敏反应或重度皮肤擦破皮疹的患者不应该使用青霉素或头孢菌素（10％至15％的交叉反应性）治疗。在此亚组患者中，替代药物是万古霉素。

  • 在患者无法回忆过敏反应状况或出现轻度皮疹的情况下，往往需要在给药前用抗组胺药（例如苯海拉明）脱敏治疗或预处理。

  • 在对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌心内膜炎的患者中，明确过敏反应的性质至关重要，已经发现与万古霉素相比，在这些患者的治疗中，萘夫西林的治疗效果更好。

手术

手术的目的是完全切除感染组织并修复或置换受累瓣膜，从而恢复心脏解剖学结构。手术适应证包括以下：[41][7][33]

  • 血流动力学障碍/严重心力衰竭

  • 常规抗生素治疗无效的严重脓毒症

  • 瓣周脓肿

  • 心内瘘

  • 瓣膜穿孔或裂开

  • 经抗生素治疗后的复发性栓塞发作

  • 人工瓣膜心内膜炎

  • 真菌性心内膜炎

  • 妊娠。

2015 年欧洲心脏学会 (European Society of Cardiology) 指南和 2014 年美国心脏协会 (American Heart Association)/美国心脏病学会 (American College of Cardiology) 指南建议，应当由多学科心内膜炎团队决定手术干预的时机。一项 meta 分析提示，在确诊后≤7 天时进行早期手术，可带来长期的死亡率获益。[42]

建议患有继发于主动脉根部真菌性脓肿的房室传导阻滞患者安装临时心脏起搏器。

在多重耐药微生物（例如万古霉素耐药的肠球菌感染）的患者中，治疗往往失败，尽管这些患者最初表现为亚急性病程，但持续菌血症经常导致严重的瓣膜异常。在这些情况下，常常需要手术干预治疗以稳定病情，并有助于菌血的清除。

存在瓣周脓肿、瘘管、瓣膜裂、穿孔或破裂的患者也需要心胸外科团队的密切随访。

两周药物治疗后超声心动图显示大的赘生物或有栓塞现象的患者也适合瓣膜手术治疗。

然而，一般来说，只要患者病情稳定，应避免手术治疗。基于一些轶事证据的专家观点，建议在手术前使用长程的抗微生物治疗；然而，目前没有前瞻性的数据来支持这一建议。

老年患者接受手术干预与更低的院内死亡率相关。此外，接受手术的老年患者的并发症和死亡率与较年轻的群体相近。[43]因此，有其他手术指征时，年龄不应该是手术禁忌证。

重症监护室 (ICU) 中的感染性心内膜炎

感染性心内膜炎的外科介入治疗可能导致之后收住 ICU。此外，感染性心内膜炎患者也可能因脓毒症、心力衰竭、瓣膜功能障碍或多器官衰竭而收住 ICU。院内感染的发生率也在升高，感染性心内膜炎可能发生于住院或 ICU期间。引起 ICU 中感染性心内膜炎的最常见病原体是葡萄球菌，其次是链球菌。ICU 中感染性心内膜炎的另外一个专有特点是真菌性感染性心内膜炎的发生率增高，因此，如果出现对抗生素治疗无反应的情况时，应考虑真菌性感染性心内膜炎。

抗凝剂和抗血小板治疗

尽管感染性心内膜炎的主要并发症为栓塞，没有任何证据表明抗凝或抗血小板治疗可降低这种风险。事实上，数据表明抗凝治疗的人工瓣膜心内膜炎患者出血转化的风险更高。[44]一项双盲、随机、对照临床试验发现，在所有感染性心内膜炎患者中，试用高剂量阿司匹林并未显示出抗血小板治疗的益处，并伴随出血风险的增加。[45]

美国指南建议，在发生过一次 CNS 栓塞事件的机械瓣膜感染性心内膜炎患者中，应将所有形式的抗凝治疗至少停用 2 周。不建议开始使用阿司匹林（或其他抗血小板药物）。不过，感染性心内膜炎发生时，如果无出血并发症，可以继续长期抗血小板治疗。[21]欧洲指南指出，如果没有出血证据，则可以持续进行抗血小板治疗，如果发生缺血性脑卒中，口服抗凝血剂应换为普通肝素，如果发生颅内出血，应完全暂停抗凝治疗。[7]

预防治疗

大多数情况下，预防性应用抗生素用于发生感染性心内膜炎终生风险最高的患者中。美国心脏协会列出了以下高危特性：[5]

  • 既往感染性心内膜炎病史

  • 人工心脏瓣膜或假体材料修复心脏瓣膜

  • 先天性心脏疾病，包括：未修复的紫绀型先天性心脏疾病（包括姑息性分流与导管）；植入假体材料及设备完全修复的先天性心脏病，无论是否通过手术或导管介入，且在手术操作后的最初 6 个月内。

  • 先天性心脏病修复后的残余病变位于或邻近假体补片或假体装置（可抑制内皮化）。

  • 发生心脏瓣膜病变的心脏移植患者。

美国心脏协会建议高危患者接受以下操作时预防性使用抗生素：[5][16][17][18]

  • 累及处理牙龈组织、牙齿根尖区或口腔黏膜穿孔的牙科手术

  • 呼吸道黏膜切开或活检的呼吸道侵入性操作，例如扁桃体切除术和腺样体切除术；使用呼吸道器械治疗脓毒性病灶（例如脓胸或脓肿引流）

  • 侵入性治疗皮肤、皮肤结构或肌肉骨骼组织感染。

不建议在泌尿生殖道或胃肠道手术操作中使用抗生素。

口腔手术操作后最常见的感染性心内膜炎的病因是草绿色链球菌（α-溶血链球菌）。因此，预防性使用抗生素应针对这一微生物，于手术操作前 30-60 分钟单次给药。阿莫西林、氨苄西林和青霉素在体外同样有效。然而，阿莫西林通常是首选药物，因为其胃肠道吸收增加，具有更高和更持续的血清浓度水平。头孢菌素类药物是二线选择，但在使用青霉素或氨苄西林后有严重过敏反应、血管性水肿或荨麻疹病史的患者中应避免使用。克林霉素是对青霉素过敏的感染性心内膜炎高风险患者的首选。

在英国，国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 建议，接受介入治疗操作的有风险患者不应给予抗生素预防感染性心内膜炎。然而，它强调仍有必要给予抗生素，以治疗活动性或潜在的感染。[19]来自美国心脏协会和NICE的建议可能不被其他国家普遍接受。

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