BMJ Best Practice

诊断步骤

骨关节炎最常见的症状是关节疼痛、僵硬，有时有肿胀。骨关节炎最常累及膝、髋、手部小关节（近端指间关节与远端指间关节）、脊椎（特别是腰椎和颈椎）。在其他关节（例如踝关节和腕关节），骨关节炎比较少见，并且一般有潜在的病因（例如结晶性关节病、创伤）。

病史

骨性关节炎在年龄＞50 岁的人群和女性中更加多见。既往可能有体力劳动史。手部骨关节炎在已有相应家族史的女性人群中更多见。骨性关节炎的关节疼痛通常在活动和负重时加重。除了晚期骨性关节炎，关节疼痛一般不在休息时或夜间发作，如果在夜间出现疼痛，则医生需警惕可能有其他病因。晨僵一般持续时间少于 30 分钟，如果晨僵持续超过这个时间，则应考虑其他诊断，例如类风湿性关节炎。患者时常报告称关节肿胀和功能障碍，比如膝关节无力或关节绞锁。这些反映出关节内部的紊乱，例如部分半月板撕裂或关节内游离体存在。

受累及关节的分布特征是重要的信息。一些患炎症性骨关节炎的女性患者主要累及手部的近端指间关节和远端指间关节，表现为皮肤发红和肿胀。骨关节炎一般不累及掌指关节。一旦累及这些关节，则应考虑类风湿性关节炎的可能。

体格检查

体重和体质指数 (BMI) 是重要的指标，因为在较小的程度上，髋关节骨性关节炎在肥胖患者中较为常见。可以观察到受累及的关节肿胀，伴有骨畸形和关节力线异常。骨畸形尤其在手部常见，并可导致近端指间关节变形增大（布夏得结节）和远端指间关节变形增大（希伯登结节），以及拇指基底部变成方形（第一腕掌关节）。在晚期膝关节骨关节炎中，同样存在新骨的形成，导致膝关节周围骨肿胀。在关节活动范围内常可触及捻发感。可以检查到活动范围受限、少量积液、关节线受力压痛。可以观察到异常的步态。

初步检查

骨关节炎本质上是一个临床诊断。在初检时应行 X 线平片用以帮助明确诊断中到晚期骨关节炎，但它们对早期发现病变敏感度不强。X 线平片可以帮助排除更少见的疼痛病因，比如骨肿瘤、色素绒毛结节性滑膜炎、或是缺血性坏死，如存在这些怀疑时。它们和症状关联性不强，虽然一项研究证实，影像学上早期膝关节骨关节炎结构损伤的进展超过 5 年，可以导致疼痛与功能障碍加重。[32]

如果炎症性关节炎（例如类风湿性关节炎）是鉴别诊断，则应在初步检查时安排进行炎症标志物检测（C 反应蛋白、红细胞沉降率）。这些在骨关节炎患者中是正常的。类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体 (nti-cyclic citrullinated peptide, anti-CCP) 有助于鉴别类风湿性关节炎与骨关节炎，或对怀疑二者同时存在的病例的诊断是有帮助的。

后续检查

在识别骨关节炎的变化方面，磁共振成像比 X 线平片更加敏感。在初检 X 线平片后进行磁共振成像用以除外髋关节、膝关节疼痛的其他病因，例如缺血性坏死。在脊椎骨关节炎伴有神经系统功能损伤时应考虑进行磁共振成像检查，用以明确和评估椎管狭窄或神经根受压的范围与严重程度。

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