BMJ Best Practice

诊断步骤

患者的伴侣在询问病史的时候应在场，以便确定睡眠和清醒时的症状。典型症状包括白天过度嗜睡、睡眠不宁、憋醒、睡眠中呼吸暂停。在女性中，症状可能更常包括抑郁、失眠、梦魇和心悸。多导睡眠图是确诊性检测，但使用较少参数的无人值守式家庭睡眠检测，也可确立 OSA 诊断。

临床评估

男性和绝经后女性的症状和体征较多。该病随着年龄增加而增加，在黑人、西班牙裔和亚裔患病率增高。[12]每增加10岁，AHI升高的危险度男性增加15%、女性增加140%，但50岁后，男性和女性患病率相似。[14]

患者常有夜间胸骨后烧灼感、口干、夜尿增多、鼻塞、醒后头痛、尽管睡眠时间足够但白天过度嗜睡。女性常出现失眠和抑郁。白天嗜睡影响工作成绩、情绪和驾驶机动车的能力。患者可能曾因驾车时嗜睡而出过车祸，在老年人，轻中度AHI增高不一定有白天嗜睡。[49]可以用埃泼沃斯嗜睡量表评估患者白天嗜睡。Epworth Sleepiness Scale鼻塞、吸烟、饮酒和体重增加可加重症状。[51]

患者可表现为神经认知功能受损，包括注意力、学习能力、记忆力和性格改变，如易怒。[27][52]

患者的伴侣常能观察到患者的症状，包括慢性打鼾、憋醒、呼吸暂停、睡眠不宁、流汗、白天过度嗜睡。

其他家庭成员中存在OSA或打鼾很常见。内分泌疾病特别是2型糖尿病、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退、肢端肥大症是常见的危险因素。患者可有心血管疾病或事件，特别是难治性高血压、心律失常、心肌梗死、卒中、勃起功能障碍。一些疾病如黏多糖贮积症和胃食管反流和该病相关。唐氏综合征患者更可能有频发呼吸暂停。

巨舌和/或下颌骨异常患者常有呼吸暂停，可有麻醉时插管困难史。因为上颌和/或下颌短小导致牙列拥挤而拔牙（非龋齿）的患者发生呼吸暂停的几率升高。

查体

患者常肥胖、颈围增大（超过40cm）。肥胖或非肥胖患者均有可能发现颌骨异常，要注意有无门齿过度前突（覆盖）、上下颌骨牙槽弓短缩,有些患者因牙列拥挤而拔牙（如前磨牙缺如）。

舌体增大可导致口咽暴露不完全以及舌体咬合面有明显齿痕。咽部软组织容积增大导致咽腔狭窄，如软腭长度增大、扁桃体增大、悬雍垂变厚变长、扁桃体柱体增宽、软腭悬雍垂边缘增厚。软腭到咽后壁距离缩短。

心肺检查常可见高血压、心律失常、充血性心力衰竭和肺动脉高压。[53]

如果可用，清醒时应在门诊进行纤维内镜检查，以排除是否存在病变，例如鼻息肉或肿瘤（咽部、咽旁或喉部肿瘤），并评估引起阻塞的结构和部位。这对于CPAP不能耐受患者和术前评估尤为必要。患者平卧呼气末时咽部气道常最狭窄。下咽部的狭窄通常张口就可观察到。

实验室诊断

有人值守的多导睡眠图是确诊性检测，但在 OSA 诊断方面，其敏感性和特异性尚未经过验证。吸暂停低通气指数 (AHI) 或呼吸事件指数（Respiratory Event Index, REI；便携式测试中的指数）≥15 次/小时可证实 OSA 的诊断。但是如果患者同时存在症状或合并症如高血压、缺血性心脏病、卒中、白天过度嗜睡、失眠、情绪疾病或认知疾病，5次/小时也足以诊断该病。[54][55]多导睡眠图通常包括：

  • 一系列脑电图（EEG）以区别睡眠和清醒，判断睡眠分期。

  • 眼电图（EOG）协助鉴别睡眠和清醒、特别是快眼动睡眠期（REM）。

  • 评估气流（鼻压力传感器和/或口鼻热敏传感器）和呼吸动作（胸腹压电阈传感器），这些传感器能鉴别气流停止是由于阻塞或中枢原因导致。

  • 肌电图（EMG）记录肢体和下颌肌肉活动。常用于判断是否存在阵发性肢体运动、辅助睡眠和清醒的判断。

  • 二氧化碳记录仪（呼气末或经皮）和食管测压装置有时分别用于评估肺泡低通气和呼吸运动。

  • ECG和心率：评估心律失常和自主（交感）活性。

  • 脉搏血氧饱和度仪：记录低氧血症、帮助评估低通气。仪器的特性和设置，如采样频率会明显影响仪器的敏感度。存在肺部疾病时，低通气指数会增加。[56]

如果采用全夜检查诊断 OSA，患者可能需返回接受持续气道正压通气 (CPAP) 调整。在CPAP调整时，可测定CPAP治疗的压力，选择合适的人机接口、以及解决疑问。在分夜检查时，诊断和 CPAP 调整在同一夜晚进行。这更加经济，但如果睡眠时间不够，调整可能不成功。作为替代，可考虑在家进行自动压力调整。自动调整的缺点是没有睡眠技术人员在场，他们能够在睡眠期间更换不同的接口和解决问题。[57]

为了确定 AHI，对每小时睡眠期间的呼吸暂停和低通气次数进行评分记录。阻塞型睡眠呼吸暂停定义为热敏或鼻压力传感器信号下降超过90%、持续至少10秒，同时有呼吸动作。低通气通过以下方面进行界定：鼻压力信号下降≥30%，且持续至少 10 秒，伴有血氧饱和度下降≥3%（推荐标准）；或者鼻压力信号下降≥30%，伴有血氧饱和度下降≥4% 或觉醒（替代标准）。[58]术语呼吸事件指数 (REI) 是表示每小时记录时间内 AHI 的首选术语，用于便携式（家庭）测试。然而，有些人可能仍然使用呼吸窘迫指数 (Respiratory Distress Index, RDI) 这个术语，由于术语 RDI 也可能包括呼吸动作相关性觉醒 (RERA)，所以可能引起混淆。

如果高度怀疑OSA，但检查结论不支持OSA诊断时，应排除睡眠体位、睡眠时间过短、睡眠分期比例改变及与平时睡眠不同等影响睡眠的混杂因素后，重复PSG检查。

多导睡眠图监测诊断OSA花费很高，可考虑便携、无人值守、更便宜的家庭检查，这些检查参数较少（如脉搏血氧饱和度仪、气流传感器、呼吸动作传感器、鼾声传感器和体位传感器）。[59][60][61]对于高度怀疑OSA的患者，便携检查结合家庭的自动正压调整，与实验室检查相比，有相似的依从性和改善率。[62]美国睡眠医学会 (American Academy of Sleep Medicine) 推荐，如果将便携式检查作为全面临床睡眠评估的一部分用于没有重大共病（例如，心肺疾病、阿片类药物长期治疗或神经肌肉疾病）的患者，则应将其用于 OSA 验前概率高的患者。[63][64]在不包括睡眠觉醒评估的便携式检查中，依据 REI 可能会低估的严重程度，因为该指数被记录过程中的清醒时间降低。

外周动脉张力测定 (peripheral arterial tonometry, PAT) 是一种并入便携式睡眠检测系统的方法，如果通过佩戴在手指或足趾上的设备，检测到睡眠期间发生觉醒相关性交感神经放电，则可诊断 OSA。[65]它可以结合体动记录仪、体位传感器和血氧测定仪使用，也可以评估睡眠情况，并判断睡眠分期。它的额外优点是头部不需要应用传感器。使用 PAT 的检测设备可以被可靠和顺利地用于诊断 OSA，并且能客观地评估治疗结局，因为可以轻松地将其与气道正压 (PAP) 同时使用。

新检查

心血管和神经学检查研究尚少。脉搏传导时间和心率变异率用于检测OSA患者呼吸异常和自主神经活性。[66][67]一种叫做呼吸周期相关EEG改变的方法，用于研究呼吸周期对EEG谱比例的影响，从而可能预测睡眠。[68]

生物化学和基因标志物用于OSA患者诊断和评估还有待研究。目前开展的研究包括血、尿或基因表达物中脂肪细胞因子、炎症和氧化应激标志物如CRP、自主神经活性或间歇低氧血症的标志物的变化。反复、频发呼吸暂停，不伴呼吸动作。[69]

目前，影像学还不是OSA的常规检查。不同的影像检查，包括X线头影测量、CT、MRI、荧光镜和热成像技术已用于研究。超快速MRI和磁共振电影成像技术是一种能定位儿童和成人OSA患者气道阻塞部位的新技术。[70][71]磁共振电影成像技术采用不同平面的MR影像在镇静患者中评估阻塞的部位和模式（如舌后坠、扁桃体和腺样体肥大、下咽部塌陷）。

药物诱导睡眠状态下的内镜检查 (drug-induced sleep endoscopy, DISE) 是欧洲数十年来常用的一种技术，最近在美国被用于手术前评估 OSA 气道。在监护环境下使用静脉镇静诱导睡眠，并使用纤维内镜检查评估气道，以评估动态塌陷的部位和模式。以指导气道手术、评估口腔矫治器治疗效果、选择舌下神经刺激治疗的候选患者。[72][73][74]

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