BMJ Best Practice

诊断标准

对于脓毒症和伴有器官功能障碍的脓毒症，有多个评分系统和定义。没有一种评分系统或标准是最佳的诊断方法，许多人力图测定类似的变量。目前，全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 标准以及脓毒症、重度脓毒症、和感染性休克的 1991/2001 年国际共识定义在大多数临床环境中仍有临床地位。2016 年国际共识推荐使用序贯（或脓毒症相关性）器官衰竭评估 (SOFA) 评分标准。

脓毒症和脓毒性休克的第三版国际共识定义（脓毒症-3）（2016 年）[1]

1. 脓毒症：2016 年发布的脓毒症第三次国际共识定义将脓毒症重新定义为由机体对感染的应答失调导致的致命性器官功能障碍。根据 2016 年共识定义，SOFA 评分增加 2 分或以上则构成器官功能障碍。在重症监护 (ICU) 环境下，基于对下列系统的评估计算 SOFA 评分：

  • 呼吸系统（PaO₂/FiO₂ 比值）

  • 神经系统（根据格拉斯哥昏迷评分评估）

  • 心血管系统（平均动脉压 [MAP] 或给予血管加压药）

  • 凝血（血小板计数）

  • 肾脏（肌酐水平和尿排出量）

  • 肝脏（胆红素水平）。

2016 年共识定义建议，应该用 SOFA 标准替代之前在 2001 年共识定义会议上提出的一系列定义器官功能衰竭的推荐标准。并且，建议在 ICU 环境之外使用‘快速’(q)SOFA 标准，以迅速识别可能发生不良结局的疑似感染患者。根据 2016 年共识定义，符合下列 qSOFA 标准中 2 条或 2 条以上的患者，可能会有比典型脓毒症更差的结局：

  • 精神状态改变

  • 收缩压≤100 mmHg

  • 呼吸频率≥22 次/分。

2. 严重脓毒症：根据对脓毒症定义的修订，2016 年共识定义建议，“重度脓毒症”（根据 1991/2001 年共识定义）这个术语应当取消。

3. 脓毒性休克：脓毒性休克的定义被重新定义为脓毒症的一个亚组，表现为特别严重的循环、细胞和代谢异常，因而其死亡风险高于单独的脓毒症。[1] 根据 2016 年共识定义，将脓毒性休克定义为同时具有下列两种表现的脓毒症：

  • 持续低血压，需要使用血管加压药才能维持 MAP≥65 mmHg，并且

  • 尽管经过充分容量复苏，但血清乳酸水平依然＞2 mmol/L(＞18 mg/dL)。

脓毒症和脓毒性休克的国际共识定义修订版：存在感染时的 SIRS（2001 年）[2]

这些标准已经被脓毒症-3 定义所取代。然而，它们仍然在临床实践中被广泛使用。

1. 确定性诊断需要在符合 SIRS 临床标准的患者中确定存在感染。根据 2001 年发布的共识会议修订定义，SIRS 定义为符合下列临床体征和实验室检查中的 2 条或 2 条以上标准：Surviving Sepsis Campaign: evaluation for severe sepsis screening tool

  • 体温＞38.3°C(101°F) 或＜36.0°C(96.8 °F)

  • 心动过速＞90 次/分

  • 呼吸急促＞20 次/分或 PaCO₂＜4.3 kPa (32 mmHg)

  • 没有糖尿病的情况下出现高血糖（血糖＞7.7 mmol/L[140 mg/dL]）

  • 急性精神状态改变

  • 白细胞增多（白细胞计数>12×10⁹/L [12,000/μL]）

  • 白细胞减少（白细胞计数<4×10⁹/L [4000/μL]）

  • 白细胞计数正常，但不成熟形式＞10%。

2. 脓毒症：当患者出现 SIRS 并且认为病因可能是感染时，则存在脓毒症。

3. 重度脓毒症：当脓毒症导致 1 个或多个器官系统功能障碍时即为重度脓毒症，也包括脓毒性休克这个亚组。器官功能障碍变量包括：

  • 动脉血低氧血症（PaO₂/FiO₂ 比值 <300）并出现新的肺浸润

  • 为维持 SpO₂ >90%，需要开始氧气治疗或氧需求增加

  • 急性少尿（尿排出量＜0.5 mL/kg/小时，持续至少 2 小时）

  • 血清肌酐＞176.8 μmol/L(2.0 mg/dL)

  • 凝血功能异常 (INR＞1.5 或 aPTT＞60 秒)

  • 血小板减少症（血小板<100 × 10⁹/L [100,000/μL]）

  • 高胆红素血症（总胆红素＞68.42 μmol/L [4 mg/dL]）

  • 低动脉压（收缩压＜90 mmHg、平均血压＜65 mmHg、动脉压较基线降低＞40 mmHg）

  • 血清乳酸＞2 mmol/L (＞18 mg/dL)。

4. 脓毒性休克的定义：

  • 充分液体复苏的情况下，依然出现低动脉压（收缩压＜90 mmHg，或平均血压＜65 mmHg，或动脉压较基线降低＞40 mmHg），持续至少 1 小时，或

  • 充分补液后，血清乳酸依然＞4 mmol/L (＞36 mg/dL)。

使用血管加压药以纠正低血压并不能排除休克。

脓毒症：识别、诊断和早期管理（英国国家卫生与临床优化研究所，2017）[3]

英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 发布了脓毒症的识别、诊断和早期治疗指南，包括了成人可疑脓毒症风险分层的具体标准。成人和年龄≥12 岁儿童的标准如下：

脓毒症导致危重疾病或死亡的风险低：

  • 行为正常

  • 在过去 6 周内无功能性能力急性恶化、免疫受损或外伤/手术史

  • 呼吸频率正常（即：＜21 次/分）并且无需为了维持氧饱和度而吸氧

  • 血压正常（即：收缩压＞100 mmHg）

  • 心率正常（即：≤90 次/分；妊娠女性＜100 次/分）并且没有新发的心律失常

  • 在过去 18 小时内尿排出量正常

  • 体温正常

  • 无压之不褪色的皮疹。

脓毒症导致危重疾病或死亡的风险为中等风险至高风险：

  • 既往有新发行为或精神状态改变（根据患者、朋友或亲属的报告）

  • 功能性能力急性恶化病史

  • 免疫受损（例如：疾病或药物导致）

  • 过去 6 周内有外伤、手术或侵入性操作

  • 呼吸频率为 21-24 次/分

  • 收缩压为 91-100 mmHg

  • 心率为 91-130 次/分（妊娠女性 100-130 次/分），或新发心律失常

  • 在既往 12-18 小时内无排尿（对于插管患者，每小时排尿量为 0.5-1.0 mL/kg）

  • 鼓室体温＜36 °C

  • 具有可能感染的体征（例如：手术部位发红、肿胀或有分泌物，或伤口破裂）。

脓毒症导致危重疾病或死亡的风险高：

  • 新发精神状态改变的客观证据

  • 呼吸频率≥25 次/分

  • 为维持氧饱和度>92%（或伴有已知慢性阻塞性肺疾病时>88%）需开始吸氧治疗 (>40% FiO₂)。

  • 收缩压≤90 mmHg 或舒张压比正常值低 40 mmHg 以上

  • 心率＞130 次/分

  • 在既往 18 小时内无排尿（对于插管患者，每小时排尿量＜0.5 mL/kg）

  • 皮肤出现花斑或苍白；皮肤、唇或舌发绀；压之不褪色的皮疹。

急性生理学与慢性健康状况评分 II (APACHE II)[102]

APACHE评分通常用于在ICU内评估疾病严重性和预测死亡风险。

急性生理学与慢性健康状况评分系统 II (APACHE II)

如果评分≥25 则死亡风险高。

其他脓毒症风险评分模型

开发了其他几个模型用于 ICU，包括 APACHE III、简化急性生理评分和死亡概率模型 II。[28][103][104]

还开发了针对患者组别的评分系统。例如，制定了易感性、感染反应、器官衰竭 (Predisposition Insult Response and Organ failure, PIRO) 评分和急诊脓毒症病死率评分 (Mortality in Emergency Department Sepsis, MEDS)，用于对到急诊科的脓毒症或脓毒性休克患者进行风险分层；[105] 目前已制定了产科脓毒症评分系统 (Sepsis in Obstetrics Score) 用于对伴脓毒症的妊娠女性或产后女性进行风险分层。[106] 这些评分系统有助于识别和治疗特定患者人群中的脓毒症。[107]

正在开展多项研究以探索使用各种血源性标志物对脓毒症严重程度进行分层的技术。[88][108] 尽管某些技术显示了初步的前景，但证据基础仍然很弱，在将来临床实践中的作用还不清楚。

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