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诊断步骤

脓毒症是一个疾病谱系，为宿主对感染的全身性应答失调。[1] 临床表现不一，范围从非特异性或非局限性症状（例如感觉不适但体温正常）到表现为多器官功能障碍和脓毒性休克的重症体征。进展为暴发性疾病的风险由多种因素所决定，包括：

  • 感染程度和性质；

  • 干预的时机和质量；以及

  • 患者的遗传和获得易感性。

及早识别疑似脓毒症的重要性

尽早识别脓毒症非常关键，因早期治疗（当脓毒症仅为疑似而未确诊时）可为结局带来显著的短期和长期获益。[55][56][57][58][59][3] 但是，发现脓毒症可能较难，因其临床表现可不显著且不具特异性。因此降低疑似脓毒症的标准非常重要。

早期识别的关键是对于任何同时满足以下两项标准的患者进行系统性辨识：

  • 有提示感染的征象或症状。脓毒症患者最常见的感染来源为呼吸道、尿道、以及下消化道感染。皮肤和软组织感染也包括在内。

  • 由于器官功能障碍，存在恶化的风险。有几种方法可用于识别有恶化风险的病人。其中包括使用：早期预警评分；快速序贯（或脓毒症相关）器官衰竭评估 (qSOFA) 评分；或风险分层标准。所有这些方法均依赖于系统评估和对生命体征的记录。核查当地指南信息以确定所在机构所推荐的方法非常重要。

感染的初期表现

脓毒症最初可能表现为非特异性、非局限性症状，例如感觉不适但体温正常。如果患者存在提示可能感染的体征或症状，无论体温如何，应当考虑脓毒症。[3] 一定程度上是因为，尽管脓毒症经常表现为发热，但低体温也是一个常见的体征，且预后更差。 [60] 高龄患者尤其易对发热反应迟钝，且可能表现为体温正常。[61][62]

脓毒症患者最常见的感染来源为呼吸道、尿道、以及下消化道感染。[63] 潜在感染的症状在初期时可明显也可不明显。

应在患者的病史中寻找脓毒症的危险因素，包括：

  • 年龄超过 65 岁；

  • 免疫功能低下；

  • 糖尿病；

  • 近期手术或其他侵入性操作；

  • 皮肤完整性破坏；

  • 处于妊娠状态或有近期妊娠史；

  • 留置尿管或其他导管；

  • 静脉吸毒。

当存在这些风险的患者表现出感染和急性病的体征时，则需增加对其患脓毒症的怀疑。

诊断脓毒症及识别器官功能障碍所致恶化风险的患者

脓毒症的早期识别依赖于对就诊时推测有感染的患者进行系统性评估，以识别出存在由于器官功能障碍而导致恶化风险的患者。

有若干方法被提出可用于日常临床实践中快速和实际评估恶化的风险，而无需等待实验室研究结果。需要进一步的研究以确定以下方法中的最佳方式：

  • 早期预警评分（例如，英国国家早期预警评分 [NEWS2]）

  • qSOFA 评分；或

  • 使用美国和英国很多指南小组所推荐的风险分层系统。

任何被以上任一种方法评估为有恶化风险的疑似感染患者，均应被诊断为疑似脓毒症且优先接受紧急治疗。

所有三种方法均有赖于系统性评价和对患者生命体征的记录。有证据表明，早期预警评分与 qSOFA 评分相比，前者在预测疑似感染急诊患者的恶化和死亡率方面，敏感性和特异性都更好。[64]

患者生命体征的解读应与患者已知病情或该参数可能的基线值相结合；例如，收缩压由患者基线值下降≥40 mmHg，无论收缩压本身的读数是多少，均应当引起警惕。[3]

早期预警评分

早期预警评分在全球的二级医疗（专科医疗）中广泛应用，以对患者进行分类并可辅助发现临床病情随时间的恶化或改善。[65]当怀疑感染时，这些早期预警评分可用于识别有脓毒症高风险的患者及由此所导致的病情恶化。[64][66][67][68]与所有的评分系统一样，早期预警评分并非具有 100% 的敏感性和 100% 的特异性，故临床诊断必须在其中扮演重要角色。

早期预警评分基于数个生理学参数，与正常水平偏差越大，评分越高。分别对每个参数进行评估，然后汇总得到最终分数。例如由英国皇家内科医师学院 (Royal College of Physicians) 制定的 NEWS2 评分系统，[69] 以及改良的早期预警评分 (MEWS) 评分系统。一项研究纳入了 30,677 名有疑似感染的急诊室患者，该研究发现，在预测死亡风险或需转诊重症监护病房 (ICU) 的可能性方面，NEWS 评分系统比 MEWS 和 qSOFA 都更好。[64]

英国国家早期预警评分 2 (NEWS2) 是由英国皇家内科医师学院 (Royal College of Physicians) 制定的一项早期预警评分。该评分基于六项参数，每项参数被赋予 0-3 分的不同分值：呼吸频率、氧饱和度、体温、血压、心率、以及意识水平。根据患者的生理学指标不同，对于氧饱和度有不同的量表（其中量表 2 用于有高碳酸血症性呼吸衰竭风险的患者）。随后各项分值相加得到最终分数；分值越高，临床病情恶化风险越高。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 英国国家早期预警评分 2 (NEWS2) 是由英国皇家内科医师学院 (Royal College of Physicians) 制定的一项早期预警评分。该评分基于六项参数，每项参数被赋予 0-3 分的不同分值：呼吸频率、氧饱和度、体温、血压、心率、以及意识水平。根据患者的生理学指标不同，对于氧饱和度有不同的量表（其中量表 2 用于有高碳酸血症性呼吸衰竭风险的患者）。随后各项分值相加得到最终分数；分值越高，临床病情恶化风险越高。由 BMJ 创建；改编自皇家内科医师学院。英国国家早期预警评分 (NEWS) 2。2017 [网络出版]。 [Citation ends].

NEWS2 总分可触发患者所需的应对水准，包括临床决策者的资历、病情评估的紧迫性以及最适合的治疗地点。触发已知或疑似感染患者医疗升级的 NEWS2 推荐评分如下：[69][70]

  • 总分≥5 可能表示存在脓毒症。这种情况下应当立即启动恰当的脓毒症管理方案，以及由资深医生进行紧急评估、并决定患者是否需要升级转诊至危重症医疗组。

  • 对于 NEWS2 评分<5 分的患者，若有以下任何一种情况，应高度怀疑脓毒症：

    • 存在单项 NEWS2 参数为 3 分；

    • 压之不褪色的皮疹/斑驳/灰白/发绀的皮肤；

    • 仅对声音或疼痛有反应，或完全无反应；

    • 在过去 18 小时内无排尿，或尿量<0.5 mL/kg/h；或

    • 乳酸≥2 mmol/L (≥18 mg/dL)。

总分≥7 分的患者死亡风险显著升高，故应由危重症医疗专家进行紧急评估，并转诊至高依赖病房进行生命体征持续监测。[69]

对来自 20 所英国急诊室的审计数据进行的一项分析研究发现，从对患者的初步观察中计算所得的 NEWS 评分对于脓毒症的不良结局具有高度的预测性；NEWS 评分为 5-6 分的患者，其死亡率是评分为 0-4 分患者的两倍（30-天死亡率分别为 11.3% 和 5.5%）。[68]

需注意的是，NEWS2 评分和 MEWS 评分都未经验证可应用于孕妇。但有早期预警评分的变体可用于妊娠期（例如，改良的产科早期预警评分 [MEOWS]），这些评分也已经验证可用于脓毒症患者。

qSOFA 评分

qSOFA评分是用于检测具有假定感染（即脓毒症）患者的早期器官功能障碍迹象的早期警告评分的替代方案。

qSOFA 评分是第三届国际脓毒症和脓毒性休克定义会议 (Sepsis-3) 小组推荐的一项简单的临床评价方法，可用于床旁检测由脓毒症所致病情恶化的风险。[1]根据 qSOFA 评分，若患者至少满足以下三条标准中的两条，则认为患者出现不良结局的风险很高：[1] 

  • 精神状态改变（格拉斯哥昏迷量表 [GCS]<15）

  • 收缩压≤100 mmHg

  • 呼吸频率≥22 次/分。

然而，在引入 qSOFA 后，一项美国大型研究发现，其对疑似感染患者的敏感性较差（尤其是与其他床旁早期预警评分和全身炎症反应综合征 [SIRS] 标准相比），且该评分标准为病情恶化的晚期指标。[64]

风险分层系统

有些指南重点是使用系统性风险分层以帮助识别那些存在由脓毒症所致病情恶化风险的感染患者。其中包括 2016 年英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 指南[3] 和由美国急诊医师学会 (American College of Emergency Physicians) 脓毒症专家小组推荐的发现、行动、再评估、滴定 (Detect, Act, Reassess, Titrate, DART) 工具。[71]

由 NICE 指南推荐的方法包含基于以下标准，将患者分类为处于脓毒症所致重度疾病的低风险、中度至高风险、或高风险人群：

  • 病史（行为改变、精神状态改变、机能能力、免疫受损或近期外伤、手术或创伤性操作）

  • 呼吸系统（呼吸频率、为维持氧饱和度而对氧气的新需求）

  • 收缩压

  • 循环和水合状态（心率加快、尿排出量）

  • 体温（低体温症）

  • 皮肤（感染体征；皮肤出现花斑或苍白；皮肤、唇或舌发绀；压之不褪色的皮疹）。

不同年龄段人群的高度、中高度、和低度风险分类标准不同。对于成人和年龄≥12 岁患儿的标准列于此话题的诊断标准部分。

NICE 的推荐也建议基于患者所属风险类别选择不同住院期间的临床评估路径和不同实验室检查（例如，静脉血进行血气、血糖和血乳酸检测；血培养；全血细胞计数 [FBC]；C 反应蛋白；尿素和血电解质；肌酐；以及凝血功能）。[3]

NICE 指南由英国脓毒症信托基金会发展的途径所支持：UK Sepsis Trust: clinical resources

  • 非妊娠成人和年龄≥12 岁儿童的二级（专科）医疗保健

  • 妊娠成人的二级（专科）医疗保健

  • 非妊娠成人和年龄≥12 岁儿童的初级（全科）医疗保健

  • 妊娠成人的初级（全科）医疗保健

需实验室检查的脓毒症风险评分

用于诊断脓毒症的 SOFA 标准和被其替换的 SIRS 标准均需实验室分析血液检测。因此这会延迟对存在脓毒症所致病情恶化风险和器官功能障碍患者的诊断。

序贯器官衰竭评分 (SOFA)

2016 年，第三版国际共识专家组 (脓毒症-3) 基于完整的 SOFA 标准更新了脓毒症的定义。[1]SOFA 评分最初应用于研究中，当用于临床时，通常仅限于 ICU 中。SOFA 评分是根据对下列系统的评估计算而来（疑似感染的患者，如果评分≥2，则提示脓毒症）：[1]

序贯（或脓毒症相关性）器官衰竭评估 (SOFA) 标准[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 序贯（或脓毒症相关性）器官衰竭评估 (SOFA) 标准由 BMJ 编制，改编自：Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al.The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure.On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine.Intensive Care Med 1996;22:707-10. [Citation ends].

因为 SOFA 评分主要是在 ICU 环境的患者中验证过并且需要多种实验室检查结果支持，因此第三版国际共识专家组建议使用“快速 SOFA”(qSOFA) 作为床旁评估，有助于早期识别存在脓毒症所致病情恶化风险的患者。

2016 年的脓毒症-3 (Sepsis-3) 定义中也重新将脓毒性休克定义为脓毒症的一个亚组，表现为严重的循环、细胞和代谢异常，从而导致死亡风险高于单独的脓毒症（脓毒性休克死亡率>40%）。[1]当患者在接受充分容量复苏后仍满足以下两条标准时可诊断脓毒性休克：[1]

  • 持续低血压，需要使用升压药来维持平均动脉压≥65 mmHg；以及

  • 血清乳酸＞2 mmol/L (＞18 mg/dL)。

根据 2016 年脓毒症-3 的修订，由于现在的脓毒症定义包含器官功能障碍，‘重度脓毒症‘一词即已过时。[1]

SIRS 标准

使用 SIRS 标准（连同怀疑感染）诊断脓毒症依旧广泛应用于临床实践中，尽管该标准已经在 2016 年被脓毒症-3 定义所替代。SIRS 标准被替代的原因是由于尽管敏感度很高，其特异度很低。[64]国际指南不再推荐使用 SIRS 标准在临床中诊断成人脓毒症。

SIRS 定义为有两项或更多以下临床体征和实验室检查发现：

  • 体温>38.3°C (>101°F) 或 <36.0°C (<96.8°F)

  • 心动过速＞90 次/分

  • 呼吸急促>20 次/分或 PaCO₂ <4.3 kPa (<32 mmHg)

  • 白细胞增多（白细胞计数>12x10⁹/L [>12,000/μL]）

  • 白细胞减少（白细胞计数<4x10⁹/L [<4000/μL]）

  • 白细胞计数正常但不成熟细胞>10%

  • 没有糖尿病的情况下出现高血糖（血糖＞7.7 mmol/L[140 mg/dL]）

  • 急性精神状态改变。

高血糖症和急性意识状态改变本不是 SIRS 原始标准的一部分，但已被拯救脓毒症运动 [Surviving Sepsis Campaign] 纳入其筛查工具中。[2]Surviving Sepsis Campaign: evaluation for severe sepsis screening tool

初步评估

初始评估包括识别可能的感染源、识别脓毒症的危险因素、确定是否需要紧急感染源控制（例如脓肿切开和引流），以及识别行为、循环或呼吸异常。

对于所有急性患者，应按照气道、呼吸、循环、失能与暴露 (ABCDE) 模式进行初始评估，包括对气道、呼吸和有效循环和意识状态（格拉斯哥昏迷评分或 AVPU [清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应])的评估。应注意寻找器官功能障碍的其他体征（例如黄疸、暴发性紫癜、发绀）以及循环功能不全的体征（包括少尿、皮肤网状青斑和毛细血管再充盈时间延长）。应当监测氧饱和度、呼吸频率、心率、血压、体温以及准确的每小时液体平衡（包括尿量）。寻找感染源的临床证据十分重要。这可以帮助诊断并提供脓毒症高危因素的重要信息。与脓毒症显著相关的危险因素包括：潜在恶性肿瘤、免疫力受损（例如：由疾病或药物导致）、近期手术或其他侵入性操作、皮肤完整性破坏（例如：伤口、皮肤感染）、留置导管、静脉毒品滥用、年龄＞65 岁或虚弱、妊娠或近期妊娠、血液透析、酗酒史、免疫功能低下和糖尿病。 重度暴发性紫癜，最常见于肺炎链球菌败血症[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 重度暴发性紫癜，最常见于肺炎链球菌败血症由 Ron Daniels, MB, ChB, FRCA 提供；经许可后使用 [Citation ends].毛细血管再充盈时间。上图：正常肤色；中图：施压 5 秒钟；下图：测定的充血所需时间[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 毛细血管再充盈时间。上图：正常肤色；中图：施压 5 秒钟；下图：测定的充血所需时间由 Ron Daniels, MB, ChB, FRCA 提供；经许可后使用 [Citation ends].

通常在有意识状态改变、低血压、器官衰竭情况下诊断脓毒症，可表现为少尿、低氧血症、黄疸或瘀点等。然而，诊断和干预的延迟会导致发病率升高，对存在异常体征和可能存在感染的患者应持高度怀疑态度。

检查

初始检查包含 4 个目的：

  • 确定致病微生物

  • 评估器官功能障碍

  • 确定感染源

  • 有助于对预后的评估以及确定恰当的治疗水平。

应优先考虑有助于回答重要临床问题的检查，例如感染源和疾病严重程度。血液或其他液体的培养需 48-72 小时，以保证对致病菌（如确定）的敏感性，但应用抗生素后，标本培养的敏感性显著减小。

确定致病微生物的检查：

  • 应立即进行血培养，最好在抗生素使用前进行，这样标本的采集不会耽误抗生素治疗。理想情况下，至少一组标本经皮采集，另一组经留置超过 24 小时的血管通路装置采集。[72][73] 应当根据临床指征，进行其他培养（例如痰、脑脊液 [CSF]、胸水、关节液、粪便和尿液）。

  • 如果没有局部体征，应根据临床表现和病史，需要对所有可能感染的部位进行检查和培养，包括伤口、导管、假体移植物、硬膜外部位、及胸膜或腹膜液。

  • 如果怀疑脑膜炎（例如头痛、畏光、颈项强直、呕吐），应通过腰椎穿刺 (LP) 进行 CSF 镜检和培养。如果临床怀疑颅内压升高，在腰椎穿刺前，应进行 CT 扫描排以除颅内压升高。

    成人诊断性腰椎穿刺的动画演示

  • 如果怀疑封闭性病灶，例如脓肿或积脓，建议在疾病早期进行引流和培养（发现后 6 小时内）。[80]

  • 疑似肺炎的插管患者，应取得气管吸出物、支气管肺泡灌洗液、或保护刷标本。

器官功能障碍的评估：

  • 对肝功能（尤其是胆红素）、全血细胞计数（加分类计数）、凝血功能 (国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间)、血清肌酐和尿素进行基线评估。

  • 常发生血电解质和血糖紊乱，应在基线进行测量，并在患者改善前定期监测。

  • 血清乳酸升高说明组织灌注不足，使用动脉血气 (ABG) 样本是最可靠的评估方式。[81] 然而在实践中，一般使用静脉血气，因为比动脉血气 (ABG) 更容易和迅速获得。对于大多数患者，不进行 ABG 采样，除非存在呼吸系统受损。

  • 炎症标志物，包括C 反应蛋白和降钙素原，被用来评估临床进展和对治疗的反应。连续测量降钙素原有助于指导是否需要继续进行经验性抗生素治疗。[82][83]

明确感染源的检查包括：

  • 感染源可能很快就被明确。例如，存在肺炎（脓痰、呼吸困难、呼吸急促、紫绀）或腹膜炎（腹痛，肌卫、腹部膨隆、压痛、肠鸣音消失）的典型症状和体征。然而，对于许多患者来说，必须主动寻找感染源。

  • 诊断学检查可能可以确定感染源，需取出异物或引流，确保最佳的治疗效果。胸部 X 线检查和超声可在床边完成。潜在不稳定的患者进行 CT 扫描等检查时需要移动，因此且应权衡风险和收益。

  • 应进行心电图检查来帮助排除其他鉴别诊断，包括心肌梗死 (MI)、心包炎和心肌炎。脓毒症还可诱发心肌功能障碍（尤其是在脓毒性休克时）[84] 心律失常（例如心房颤动）。[3]

  • 在有患细菌性心内膜炎风险，或症状相吻合的患者中，经胸或经食道超声心动图可有效确定感染源。 该检查也可帮助鉴别低血容量、心源性与脓毒性休克以及其他诊断，例如瓣膜异常、肺栓塞、心肌缺血（节段性或全心缺血）、低血容量和肺动脉高压。 如果容易获得，超声心动图也可适用于原因不明的脓毒症患者。

某些检查具有预后价值，能够帮助确定是否需要重症监护：

  • 一旦诊断脓毒症后，乳酸测定是评估灌注的有效手段。乳酸水平升高和厌氧代谢水平升高相关。乳酸水平持续增高的程度可能与灌注不足或器官衰竭程度一致。乳酸水平高＞2 mmol/L(＞18 mg/dL) 可导致预后不良，如果乳酸水平＞4 mmol/L（＞36 mg/dL）可导致更差的结果。[3] 已证明，在确定患者对治疗的反应时，乳酸清除率（6 小时内的乳酸清除速度）与创伤更大的检查（例如中心静脉血氧饱和度）同样有用。[85][86]

  • 纳入外伤患者的多项研究对乳酸水平与急性生理与慢性健康状况 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHE) 评分和乳酸清除率进行了比较评估，发现乳酸水平在提示患者预后方面较差。然而 APACHE 评分需要 24 小时来计算。[87]

  • 另一替代指标是血清原降钙素水平。然而，有关降钙素原的预后价值的证据尚不清楚,[88][89][90] 许多指南不使用降钙素原识别脓毒症。原降钙素水平的改变可能晚于乳酸盐，但结合两种标志物的改变可准确预测 24-48 小时之间的结果。[91] 因而，它可能在允许早期终止抗微生物药物治疗方面有较大的用处。[92][93]

  • 一些专家建议使用休克指数（收缩压除以心率）作为判断患者是否需要重症监护的预测指标，一组发现指数＞0.9 提示需要接受重症监护。[94]

  • 近期，非侵入性阻抗超声心动图表明，心脏指数＜2，预示预后较差。[95]

对初始液体复苏无应答的脓毒性休克患者，需要在加护病房接受侵入性监测和治疗。

新兴的检查方法

PhenoTest™ BC 试剂盒可以识别常导致血流感染的 14 种细菌和 2 种真菌，同时还可提供抗生素敏感性方面的指导。该项检查将微生物的 DNA 与数据库作比较，然后使用延时影像分析微生物对抗生素的反应。它可在 1.5 小时内识别阳性血液培养，在 6.5 小时内指导抗生素治疗。然而，该项检查可出现假阳性结果。[96]

在临床机构，目前有多种用于早期识别病原体的其他快速检测方法和抗微生物药物敏感性检测。在不久的将来，此类检测方法对实现脓毒症患者的个体化治疗具有重要价值。

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