治疗流程
请注意，同一药物不同名称的剂型和剂量可能不同： 参见免责声明
明确病原体前应静脉注射广谱抗生素。[93][121][122] 应在疑似脓毒症的一小时内开始抗生素治疗，最好是在取得培养结果后。[93][3] 第一个小时内使用合适的抗生素对生存率最大化至关重要。[59][123][125][124] β-内酰胺类抗生素一般在 15 至 60 分钟内输注完成。但是，一项系统评价推荐，抗假单胞菌 β-内酰胺类抗生素应在至少 3 小时的时间里（而不是快速大量静脉注射或在 60 分钟内）给予接受重症监护治疗的脓毒症患者，因有证据表明这可以减少高达 30% 的死亡率。[126]
通常，在鉴别出特定病原体之前，应使用适合的抗生素。
对于脓毒症引起灌注不足的患者，需要进行积极的早期液体复苏，并且应考虑将患者转入加护病房或 ICU。[55][160] 在最初 3 个小时内，应当至少给予 30 mL/kg 体重的晶体液。[93] 可能需要额外的液体补充，但这应当依据对患者血流动力学状态的临床评估决定。[93] 重复进行快速晶体液推注 5-30 分钟（液体量通常为 500 mL），可能有效纠正继发于低血容量的低血压。也可静脉推注胶体液（通常容量为 250 mL-300 mL）替代，但是没有证据表明胶体液优于其他液体，例如晶体液或白蛋白溶液。[137][138][139][140][141][142][143][144][145] 液体复苏时，晶体的用量大于胶体。
英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 指南建议，如果患者的乳酸水平≥2 mmol/L (≥18 mg/dL) 且至少符合一项高风险标准，则给予晶体液。[3] 如果患者的乳酸水平＞2 mmol/L (＞18 mg/dL) 并且至少有两个中等风险至高风险标准或急性肾损伤证据，也建议给予晶体液。对于乳酸＜2 mmol/L (＜18 mg/dL) 的患者，如果至少符合一条高风险标准，也可考虑给予晶体液。
含有淀粉的溶液可能有害，应当避免。[93][146] 有证据表明，使用含羟乙基淀粉 (hydroxyethyl starch, HES) 的溶液可导致肾功能障碍和结局不良的风险升高。[150][151][152][153] 输液用 HES 溶液在欧盟区被严格限制，且禁忌用于危重症患者和存在脓毒症或肾脏损伤的患者。纳入这些措施旨在防止患者肾损伤风险升高以及预防 HES 相关死亡。 [154]这些限制条例是在 2018 年 1 月欧洲药品管理局药物警戒风险评估委员会 (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) 的一篇评价后出台的，由于尽管有对此的警告，HES 仍旧在高危人群中使用，故该委员会推荐禁止 HES 上市。 [155]
可考虑输注红细胞或血浆来纠正特定不足，但是不应该用于扩大容量。尚未证明积极输注红细胞可以改善结果。[159]
应该根据当地规定给予晶体液和白蛋白。目前证据提示，使用含白蛋白的溶液进行复苏是安全的，但其证据有效性不充分，无法推荐其优于晶体液使用。[145][156][157]对于危重症的重症监护患者，平衡晶体液可能优于生理盐水。[158]
所有脓毒症患者都应当考虑入住加护病房或 ICU。[55][160]
一般重症治疗措施包括：使用组胺 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡（在有消化道出血风险的患者中）、预防深静脉血栓（通过使用肝素和弹力袜）、肠内或胃肠外营养和血糖控制。[185][113][93] 美国糖尿病协会建议，对于危重糖尿病患者，一般血糖控制目标是 7.8-10.0 mmol/L (140-180 mg/dL)，最好使用胰岛素输注方案。[166] 拯救脓毒症运动推荐使用注射胰岛素，目标血糖水平为＜10 mmol/L (180 mg/dL)。[93]
可能需要输注浓缩细胞。尽管在早期以目标为导向的治疗研究中，输血的目标血红蛋白浓度是＞100 g/L (＞10 g/dL)，但是目前建议使用较低的阈值，即 70 g/L (7 g/dL)。[93] 这样做的原因包括资源利用以及针对普通危重病人群的多项研究显示，更高的血红蛋白阈值相对于较低的血红蛋白阈值没有改善，[159] 以及与大量输血有关的潜在危害。[186] 某些情况下可能有必要维持较高的血红蛋白水平（心肌缺血、重度低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒）。[93] 在初始复苏阶段，特别是应用早期目标导向治疗时，≥30% 的较高红细胞压积可能是合适的。 [55]
需要长期通气支持的患者应使用最小吸气峰压 (应<30 cmH₂O) 进行肺保护性通气，以限制肺损伤。[187] 应调整 FiO₂ 至最低有效水平，以防止氧中毒并保持中心静脉压张力。应将患者置于半卧位，头部抬高 30° 到 45°。[93]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
去甲肾上腺素 : 起始剂量 0.02-0.5 µg/kg/分钟，静脉使用，逐渐调整剂量直至起效，每分钟最大剂量不超过 30 µg
或
去甲肾上腺素 : 起始剂量 0.02-0.5 µg/kg/分钟，静脉使用，逐渐调整剂量直至起效，每分钟最大剂量不超过 30 µg
-- 和 --
血管加压素 : 起始剂量 0.01-0.03 单位/分钟，静脉使用，逐渐调整剂量直至起效
或
肾上腺素 : 起始剂量 0.05-2 μg/kg/分钟，静脉使用，逐渐调整剂量直至起效
第二选择
多巴胺 : 5-20 μg/kg/分钟，静脉使用，逐渐调整剂量直至起效
液体复苏无效的患者，可以使用血管升压药治疗。充分补液后，仍存在收缩压＜90 mmHg、平均动脉压 (MAP)＜65 mmHg、或乳酸≥4 mmol/L (≥36 mg/dL)，表明患者（脓毒性休克患者）需要血管活性药物支持。[93]
MAP 应该保持在 65-90 mmHg。
应通过中心静脉导管给予去甲肾上腺素，该药可以升高MAP。[93][168][169]可以将血管加压素或肾上腺素与去甲肾上腺素联合，以达到目标 MAP (≥65 mmHg)。[93]
也可选用多巴胺，但只应对经高度选择的患者给药，因为与去甲肾上腺素相比，该药与死亡率更高相关。[93][170][171] [ 
]
不推荐因保护肾脏而使用低剂量多巴胺。[93]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
氢化可的松 : 50 mg，静脉给药，每 6 小时一次
或
氢化可的松 : 50 mg，静脉给药，每 6 小时一次
和
氟氢可的松 : 0.05mg，口服，每日一次
当前的指南建议，低剂量皮质类固醇只应用于血压对补液和血管加压药治疗反应不佳的患者。[93][172] 氢化可的松治疗中可选择加用或不加用氟氢可的松。然而，目前关于对脓毒症或脓毒性休克患者给予皮质类固醇的证据似乎互相矛盾。[173][174][175][176][177][178][179] [ ] 一个国际专家组的结论显示，虽然个中证据不具决定性，但皮质类固醇可能会降低死亡率（约 2%），不过可增加神经肌肉无力的风险。无论脓毒症是否伴有休克，均具有此效应；不过皮质类固醇所带来的获益在脓毒性休克中最显著。该专家组的意见是，无论是否进行类固醇治疗，均为恰当的疾病管理方式，并提出，患者的价值观和偏好可用于指导决策。对于优先考虑生存而非生活质量的患者，可能会选择接受皮质类固醇治疗；但是对于那些相对于避免死亡而言，更重视避免发生功能退化并希望将生活质量最大化的患者来说，可能更倾向于选择不进行皮质类固醇治疗。[180]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
无青霉素过敏
头孢噻肟 : 1-2 g，静脉给药，每 8 小时一次
或
阿莫西林/克拉维酸 : 1.2g，静脉给药，每 8 小时一次
更多-- 和 --
阿奇霉素 : 500 mg，静脉给药，每 24 小时一次
或
克拉霉素 : 500 mg，静脉给药，每 12 小时一次
第二选择
青霉素过敏
莫西沙星 : 400 mg，静脉内给药，每 24 小时一次
或
青霉素过敏
左氧氟沙星 : 500 mg，静脉给药，每 12 小时一次
或
青霉素过敏
多西环素 : 100 mg，静脉给药，每 12 小时一次
虽然一些部门更愿意对需要重症监护的重度肺炎患者使用联合治疗方案，但是单药治疗和联合治疗对社区获得性肺炎同样有效。[129]
对于疑似肺炎的患者，存在多重耐药病原体和 MRSA 的危险因素将影响抗生素的选择，应进行评估。危险因素包括住院治疗（＞48 小时，包括居住在疗养院）或过去 90 天内全身使用抗生素。
当选择经验性治疗时，需考虑感染或致病微生物的可疑来源、局部耐药模式和患者的免疫状态。[50] 列出的抗生素仅仅是指南建议。应查询和遵守已有的当地或国家政策，这些政策可能参考了敏感性模式的专业知识。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
无青霉素过敏
第二选择
青霉素过敏
替加环素 : 初始计量 100 mg，静脉给药，之后 50 mg，每 12 小时一次
对于疑似肺炎的患者，存在 MDRPs 的危险因素将影响抗生素的选择，应进行评估。危险因素包括住院治疗＞48小时（包括居住在疗养院）或过去 90 天内全身使用抗生素。
当选择经验性治疗时，需考虑感染或致病微生物的可疑来源、局部耐药模式和患者的免疫状态。[50] 列出的抗生素仅仅是指南建议。应查询和遵守已有的当地或国家政策，这些政策可能参考了敏感性模式的专业知识。
替加环素是青霉素过敏的患者的替代治疗药物，但是单药治疗可能会增加死亡风险，因此应谨慎使用。使用替加环素之前，应先咨询专科医生。[134]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
万古霉素 : 1 g，静脉给药，每 12 小时一次
或
利奈唑胺 : 600 mg，静脉给药，每 12 小时一次
特别严重的社区获得性肺炎的患者（尤其是有咯血史），和近期住院或有 MRSA 感染史的患者，治疗应覆盖 MRSA。[132]
应监测万古霉素水平。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
环丙沙星 : 400 mg，静脉给药，每 8-12 小时一次
支气管扩张、接受全身皮质类固醇治疗或营养不良的患者有感染铜绿假单胞菌的风险。并应加用抗假单胞菌的喹诺酮药物。[190]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
无青霉素过敏
氨苄西林 : 1-2 g，静脉给药，每 6 小时一次
或
头孢噻肟 : 1-2 g，静脉给药，每 8 小时一次
或
阿莫西林/克拉维酸 : 1.2g，静脉给药，每 8 小时一次
更多-- 和 --
庆大霉素 : 5 mg/kg，静脉给药，每 24 小时一次
第二选择
青霉素过敏
环丙沙星 : 500 mg，静脉给药，每 12 小时一次
如果出现尿潴留，立即导尿至关重要。
当选择经验性治疗时，需考虑感染或致病微生物的可疑来源、局部耐药模式和患者的免疫状态。[50] 列出的抗生素仅仅是指南建议。应查询和遵守已有的当地或国家政策，这些政策可能参考了敏感性模式的专业知识。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
无青霉素过敏
阿莫西林 : 1 g，静脉给药，每 6 小时一次
或
头孢噻肟 : 1-2 g，静脉给药，每 8 小时一次
-- 和 --
甲硝唑 : 500 mg，静脉给药，每 8 小时一次
-- 和 --
庆大霉素 : 5 mg/kg，静脉给药，每 24 小时一次
或
无青霉素过敏
第二选择
青霉素过敏
替加环素 : 初始计量 100 mg，静脉给药，之后 50 mg，每 12 小时一次
和
庆大霉素 : 5 mg/kg，静脉给药，每 24 小时一次
腹内感染源的立即控制和引流十分重要。
当选择经验性治疗时，需考虑感染或致病微生物的可疑来源、局部耐药模式和患者的免疫状态。[50] 列出的抗生素仅仅是指南建议。应查询和遵守已有的当地或国家政策，这些政策可能参考了敏感性模式的专业知识。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
无青霉素过敏
氟氯西林 : 2 g，静脉给药，每 6 小时一次
或
萘夫西林 : 1-2g，静脉给药，每 4-6 小时一次
-- 和 --
甲硝唑 : 500 mg，静脉给药，每 8 小时一次
第二选择
青霉素过敏
克林霉素 : 300-600 mg，静脉给药，每 6 小时一次
或
青霉素过敏
替加环素 : 初始计量 100 mg，静脉给药，之后 50 mg，每 12 小时一次
和
甲硝唑 : 500 mg，静脉给药，每 8 小时一次
当选择经验性治疗时，需考虑感染或致病微生物的可疑来源、局部耐药模式和患者的免疫状态。[50] 列出的抗生素仅仅是指南建议。应查询和遵守已有的当地或国家政策，这些政策可能参考了敏感性模式的专业知识。如果怀疑厌氧菌感染，应考虑使用甲硝唑进行经验性治疗。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
万古霉素 : 1 g，静脉给药，每 12 小时一次
或
利奈唑胺 : 600 mg，静脉给药，每 12 小时一次
当选择经验性治疗时，需考虑感染或致病微生物的可疑来源、局部耐药模式和患者的免疫状态。[50] 列出的抗生素仅仅是指南建议。应查询和遵守已有的当地或国家政策，这些政策可能参考了敏感性模式的专业知识。
如果怀疑 MRSA 相关性软组织或关节感染，一般将万古霉素或利奈唑胺添加到抗生素治疗。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
无青霉素过敏
氟氯西林 : 2 g，静脉给药，每 6 小时一次
或
萘夫西林 : 1-2 g，静脉给药，每 6 小时一次
-- 和 --
克林霉素 : 300-600 mg，静脉给药，每 6 小时一次
第二选择
青霉素过敏
替加环素 : 初始计量 100 mg，静脉给药，之后 50 mg，每 12 小时一次
和
克林霉素 : 300-600 mg，静脉给药，每 6 小时一次
如果怀疑坏死性筋膜炎，立即外科控制和清创至关重要。
一旦得到培养和敏感性结果，应根据需要调整抗生素，90% 的病例是多微生物感染。
当选择经验性治疗时，需考虑感染或致病微生物的可疑来源、局部耐药模式和患者的免疫状态。[50] 列出的抗生素仅仅是指南建议。应查询和遵守已有的当地或国家政策，这些政策可能参考了敏感性模式的专业知识。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
无青霉素过敏
头孢曲松 : 2 g，静脉内给药，每 12 小时一次
或
无青霉素过敏
头孢噻肟 : 2 g，静脉给药，每 6 小时一次
第二选择
青霉素过敏
万古霉素 : 1 g，静脉给药，每 12 小时一次
和
氯霉素 : 1 g，静脉给药，每 6 小时一次
疑似脑膜炎或脑膜炎球菌脓毒症，应该立即使用第三代头孢菌素治疗，例如头孢曲松或头孢噻肟。青霉素过敏的患者，可用万古霉素联合氯霉素替代治疗。也有人建议在以上两种方案中加用利福平，以帮助增加渗透性。
当选择经验性治疗时，需考虑感染或致病微生物的可疑来源、局部耐药模式和患者的免疫状态。[50] 列出的抗生素仅仅是指南建议。应查询和遵守已有的当地或国家政策，这些政策可能参考了敏感性模式的专业知识。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
利福平 : 600 mg，静脉给药，每 24 小时一次
一些专家建议在标准抗生素治疗方案中加用利福平，以帮助增加渗透性。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
无青霉素过敏
氨苄西林 : 2 g，静脉给药，每 6 小时一次
对超过 50 岁、有酗酒史或其他导致衰弱的疾病、或李斯特菌感染风险增加的患者（如，妊娠女性），单用头孢菌素的覆盖率不充分。对于无青霉素过敏的患者，治疗方案中应加用氨苄西林。对于青霉素过敏的患者，可用红霉素或甲氧苄啶/磺胺甲恶唑替代。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
阿昔洛韦 : 5-10 mg/kg，静脉给药，每 8 小时一次
对于怀疑 HSV 脑炎的患者（症状包括意识模糊、癫痫或与病毒性脑炎一致的脑脊液发现），建议经验性使用阿昔洛韦覆盖。
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