BMJ Best Practice

1 型糖尿病

治疗步骤

胰岛素是糖尿病的致命并发症酮症酸中毒的急救治疗药物。胰岛素治疗的长期目标是尽可能维持血糖接近正常，以预防糖尿病的慢性并发症。通常根据 A1C（糖化血红蛋白）的控制目标确定是否积极治疗，而这一目标因人而异。目前的指南推荐，在小于 18 岁的 1 型糖尿病患者中 A1C 目标为＜59 mmol/mol (7.5%)，在成人患者中为＜53 mmol/mol (＜7%)。[1][33] 对于年幼的儿童和老人，以及有严重低血糖史、预期寿命有限、已发生严重微血管/大血管并发症或有合并症的患者，这个目标可适当放宽松一些。[1]

1 型糖尿病患者需要良好地控制血糖，需要关注饮食、运动和胰岛素治疗。三部分不可分割。自我监测血糖 (self-monitoring of blood glucose, SMBG) 是良好控制血糖的一个核心部分。每天多次注射的患者应当考虑餐前 SMBG，偶尔在餐后和睡前，在运动前也要考虑，以评估是否存在低血糖并充分治疗，还应当在执行低血糖可能会有特别的危险后果的任务之前进行测定。有些患者需要每天检查血糖 6 至 10 次。[1][34] 随着连续血糖监测 (continuous glucose monitoring, CGM) 技术不断改进，其适应症也有扩大的趋势。目前，普遍认为它可改善>18 岁患者的血糖控制。然而，对以下患者使用 CGM 最具成本效益或最为恰当：患有无症状性低血糖、低血糖频繁发作或持续使用强化胰岛素治疗控制仍效果不佳的 1 型糖尿病患者，以及愿意经常使用 CGM 的患者。[1][35] 1型糖尿病患者中强化控制血糖时，需注意低血糖的发生。控制好的血压和血脂以及戒烟是降低心血管风险的必要部分。

美国糖尿病协会 (ADA) 建议在进行有效糖尿病自我管理教育和提供支持时，纳入技术性方法并采用个人和分组的形式。[1] 此方法可用于成人，[36]也可用于儿童和青少年。[37]

饮食和运动

没有适合所有糖尿病患者的标准化饮食建议。[1] 个体化营养建议，应当基于个人和文化偏好、健康素养和计算能力、是否能获得健康食物以及做出行为改变的意愿和能力。还应当关注改变的障碍因素。所有糖尿病患者应当接受个体化的医学营养学治疗，最好是由有针对糖尿病患者这方面治疗经验的注册营养师提供。碳水化合物计量或在时间和摄入量方面一致的碳水化合物摄入情况，可能会改善血糖控制。速效胰岛素的使用令把握进食时间不再那么重要，但规律进食仍很重要。

ADA 推荐每周进行 150 分钟的中等强度有氧运动（达到最大心率的 50-70%），至少分 3 天完成，不能连续超过 2 天不运动。[1] 运动前摄入碳水化合物和调整胰岛素剂量可以有效预防运动时发生低血糖。[38] 在推荐运动方案前，要做出确定是否需要在无症状的患者中筛查冠心病的临床判断。[1] 举例来说，根据Framingham危险评分，那些习惯于静坐生活方式的患者未来10年间发生冠心病事件的概率大于等于10%；在这部分患者准备开始进行运动量大于快走的运动之前，建议先行运动负荷试验。

在开始运动方案之前，需要评估如下内容：年龄、身体状况、血压、有无自主神经病变或者周围神经病变、增殖前或增殖性糖尿病性视网膜病，或者黄斑水肿。有增殖期或者严重的增殖前期视网膜病变是剧烈运动的禁忌。在严重的周围神经病变患者中推荐非举重类的锻炼。同时，需及时调整胰岛素剂量，从而预防低血糖（低血糖可以在运动后 24 小时内发生）。因此，计划运动前数日就需要减少胰岛素的剂量。如果运动前血糖<5.6 mmol/L (<100 mg/dL)，可进食一些碳水化合物类的零食。

久坐时，应当每隔 30 分钟进行一些短暂的体育活动。[1]

一项共识声明就如何安全地控制和管理血糖水平向 1 型糖尿病患者提供了指导。[39]

启动胰岛素治疗

一旦诊断为1型糖尿病，就应开始强化胰岛素治疗。与使用非生理性胰岛素给药的较老方案不同，基础胰岛素与餐时胰岛素联合的强化治疗旨在模拟生理性胰岛素释放。可选择胰岛素泵或者每日多次胰岛素注射（multiple daily injections, MDI）的方案。[40] [ ] 选用胰岛素泵还是每日多次胰岛素注射取决于患者的意愿、自我管理的能力和临床医生的偏好，因两者的疗效类似。[41] 胰岛素泵使用常规胰岛素或速效胰岛素，以提供基础速率输注和餐时大剂量输注的胰岛素。然而，患者或家长仍需频繁地监测血糖，从而调整胰岛素泵的剂量。胰岛素泵可以减少低血糖的发生，尤其是与动态血糖监测系统（continuous glucose monitoring systems, CGMS）和阈值暂停功能联用时；[42] 可降低 A1C 水平并更灵活地处理。[43][44][45] 使用胰岛素泵需要有动力进行自我管理的患者，也需要家庭的支持；并且患者需要能从医生处获得胰岛素泵的相关培训。[46]

联合使用长效胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素或德谷胰岛素）或中效胰岛素 (NPH) 作为基础胰岛素，联合使用速效胰岛素（赖脯胰岛素、门冬胰岛素或者谷赖胰岛素）或者短效胰岛素（常规胰岛素）作为餐前胰岛素，每日多次注射胰岛素方案可以根据医师和患者偏好制定，并根据指尖血糖值进行调整。在短期血糖控制或减少并发症方面，胰岛素类似物是否优于传统胰岛素，尚无共识。[47] [ ]

过去，很多患者使用一日两次的预混胰岛素。这个方案适用于那些无法每日多次注射胰岛素的患者，但指南已经不再推荐该方案作为一线治疗方案，因其缺乏灵活性。

制定治疗方案

成人胰岛素起始的日总剂量为 0.2-0.4 U/kg/d。在患儿中，起始剂量可为 0.5-1 U/kg/d，在青春期，剂量可加至 1.5 U/kg/d。1 型糖尿病患者刚开始使用胰岛素治疗时常会经历“蜜月期”，仅需要 10-15 U/d 的胰岛素用量。胰岛素总量的一半作为基础胰岛素给予，另一半作为餐前大剂量胰岛素，分次在餐前给予。当使用胰岛素治疗时，患者需要进行自我血糖监测。可以每 2-3 天调整一次胰岛素剂量，从而维持目标血糖值。为了达到 A1C <53 mmol/mol (<7%) 的目标，餐前血糖需控制在 4.4-7.2 mmol/L (80-130 mg/dL)，餐后（开始进餐后 1-2 小时）血糖目标控制在小于 10.0 mmol/L (180 mg/dL)。[1]

最简单的计算餐时胰岛素需求量的方法是按照食物份量提供一系列对应剂量：比如小份食物用4个单位，中等份食物6个单位，大份食物8个单位等。若食物中碳水化合物成分高，餐前胰岛素可以按照进食的碳水化合物计算或者该患者的个人胰岛素-碳水化合物比例来计算。最简单的方法是一个单位的餐前胰岛素相当于15 g碳水化合物。患者可以参考食物包装上碳水化合物的含量来计算，不过最好是在营养师的帮助下进行计算，根据饮食日记以及餐后 2 小时血糖测量结果，可以调整胰岛素-碳水化合物之比。

校正剂量是根据餐前血糖水平，在餐前大剂量基础上增加一定的胰岛素剂量。当患者每日胰岛素总量（TDD）和进餐量固定时，校正剂量计算如下：1800/TDD=每一单位的速效胰岛素可以下降的血糖值。例如，如果TDD是40单位，1800/40=45，代表了一个单位的胰岛素可以下降45 mg/dL的血糖值。

参照餐前血糖，上述计算方式举例：

2.2-4.9 mmol/L (45-90 mg/dL)：减去一个单位的餐时胰岛素
5-7.4 mmol/L (91-135 mg/dL)：无需增加胰岛素进行调整
7.5-9.9 mmol/L (136-180 mg/dL)：增加 1 个单位的胰岛素进行调整
9.9-12.4 mmol/L (181-225 mg/dL)：增加 2 个单位的胰岛素进行调整
12.4-14.5 mmol/L (226-270 mg/dL)：增加 3 个单位的胰岛素进行调整
14.5-17.3 mmol/L (271-315 mg/dL)：增加 4 个单位的胰岛素进行调整
17.4-19.8 mmol/L (316-360 mg/dL)：增加 5 个单位的胰岛素进行调整
19.8-22.3 mmol/L (361-405 mg/dL)：增加 6 个单位的胰岛素进行调整
＞22.3 mmol/L (＞405 mg/dL)：增加 7 个单位胰岛素进行调整，寻求医疗帮助。

计算校正剂量的常数可以为 1500-2200。没有明确的指南推荐到底常数为多少。总的来说，在肥胖及胰岛素抵抗的患者中使用较低的常数；偏瘦及胰岛素敏感的患者中使用较高的常数。

校正剂量可与患者餐时胰岛素需求量（基于食物份量或碳水化合物含量计算）相加，作为总的餐前剂量。

胰岛素泵的概念类似：包括基础胰岛素和餐前大剂量胰岛素；使用胰岛素泵无需多次注射胰岛素。然而患者仍需每日 4-7 次监测指末血糖。目前有一些证据表明，胰岛素泵治疗可能与改善的血糖控制和低血糖发作的风险降低相关，[48] 包括儿童、青少年和青年。[49] 因为胰岛素泵需要监测和剂量调整，选择使用胰岛素泵的患者需要具备糖尿病自我管理的技能，并且能管理和解决常见的胰岛素泵的问题。[50]

胰岛素泵使用皮下胰岛素注射口。其注射针头可以每三天换一次，能够帮助患者减少焦虑并获得更好的血糖管理。[51][52]

CGMS 每 5 分钟监测一次皮下组织液中的血糖值。CGMS 适用于血糖波动大、发生无症状性低血糖的患者。使用 CGMS 3 天可以帮助医师调整胰岛素剂量。而适合患者佩戴的实时 CGMS 可以更好地控制患者血糖。[53][54][55][56] 当血糖值处于较低范围时，CGMS 的血糖传感器的可靠性下降；因此佩戴 CGMS 并不意味着不用监测指末血糖。这些系统正在开发中。[57]

CGMS比起传统的毛细血管血糖值准确度更差；但是其能反映血糖的趋势，可以对即将发生的低血糖或高血糖报警，从而减少低血糖事件的发生。[42][58] 带有葡萄糖传感器的胰岛素泵称为传感器增强型胰岛素泵。已将胰岛素泵与动态血糖监测的功能整合到一个可用装置中；可根据感测的葡萄糖水平自动确定胰岛素给药。整合后的装置使用计算机算法组成闭环式的胰岛素注射系统，起到人工胰腺的作用。在临床试验中，已经证明此系统能减少夜间低血糖的风险并改善血糖控制。[59] 美国的医疗保险正越来越多将血糖监测以及传感器增强型胰岛素泵纳入医保支付范围内。

低血糖是胰岛素治疗最常见也是潜在最严重的副作用。它可以导致生活质量下降、意识错乱、癫痫发作和昏迷。每次患者就诊时，医师都应追溯低血糖发作事件，确定诱发因素，并评估患者识别和处理低血糖发作的能力。晚餐时注射的NPH常常是夜间低血糖发作的原因，有时可以在睡前注射NPH，这样其胰岛素的峰值恰好与早晨的皮质醇峰值相匹配。

若未达到目标

根据检测 A1C 或发生低血糖事件判断，如果血糖控制不充分，则需重新评估患者的营养、运动和胰岛素方案。儿童和青少年可能有饮食不规律或者喜爱吃零食的习惯。营养师对患者进行指导是治疗中不可或缺的一部分，患者可以学习计算碳水化合物，学习如何调整餐前胰岛素。如持续高血糖则需要调整基础胰岛素剂量。餐前和餐后高血糖可能由于上一餐的胰岛素量不够所导致，可通过考虑膳食中的碳水化合物含量、患者评估其碳水化合物摄入量和后续的餐前胰岛素给药来解决。如果患者正在接受常规胰岛素治疗，使用速效胰岛素代替可能会减少餐后血糖波动。

其他导致血糖波动的因素包括乳糜泻、甲状腺疾病、Addison病和社会心理应激等。在诊断及常规检查时就应该对乳糜泻、甲状腺疾病和社会心理应激进行筛查；对于Addison病和恶性贫血，应在临床可疑时筛查。

低血糖的发作频率因人而异。患者如果担心夜间低血糖，可加测凌晨 3 点的血糖。夜间低血糖可能导致早晨反跳性高血糖。下调基础胰岛素剂量可以预防夜间低血糖。睡前加餐并不是降低夜间低血糖风险的有效做法。[60] 饮酒可以导致急性低血糖，但是饮酒和运动都可以导致迟发性低血糖（可延迟24小时）。

非胰岛素治疗

普兰林肽适用于作为单用餐前胰岛素无法控制的餐后高血糖的辅助治疗。比如，餐后血糖偏高，但是一旦增加餐前胰岛素用量就会发生低血糖的患者，该药可能有帮助。

1型糖尿病患者的治疗包括常规眼底检查、足部检查、血脂和血压的管理。

1型糖尿病成年患者发生临床抑郁症的风险是非1型糖尿病患者的3倍。[61] 女性糖尿病患者抑郁症的患病率（28%）比男性（18%）更高。[62] 发生抑郁的风险在青少年患者、在诊断时或者当疾病有所变化时都增加。[63] 社会心理的筛查和支持可以帮助减轻抑郁，增加患者和家庭自我管理的能力。

妊娠

糖尿病妇女分娩的婴儿有更高的患有先天畸形的风险；孕前管理糖尿病可以减低这些风险。[64] 孕前咨询因此应该被认为是育龄期糖尿病妇女常规糖尿病诊疗的一部分。1 型糖尿病女性患者应该在准备受孕前有效避孕。ADA 建议糖尿病患者怀孕前的 A1C 应当<48 mmol/mol (<6.5%)，如果能达到这个目标且不发生低血糖。[1] 女性糖尿病患者应在孕前接受视网膜病变、肾病、神经病变和心血管疾病的评估，因为上述疾病在孕期可能加重。

除上述并发症外，高血糖性糖尿病母亲生的婴儿为巨大儿和发生新生儿窘迫的风险较高。子痫前期在糖尿病患者妊娠期更常见。正常或者接近正常的血糖能降低并发症的发生风险。在妊娠期，患有糖尿病的孕妇应该由多学科管理队伍共同管理，包括营养师、宣教护士、内分泌科医师和妇产科医师。所有的妊娠妇女在孕前或者妊娠早期应接受散瞳眼底检查。糖尿病女性生的的婴儿患神经管缺陷的风险高于一般人群。[65] 因此，需要在孕前和妊娠期补充叶酸。他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI 类药物）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB 类药物）应该在孕前停用。需启动每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗。通常妊娠期使用的胰岛素包括 NPH、地特胰岛素、常规胰岛素、赖脯胰岛素和门冬胰岛素。[66]怀孕期间使用 CGM 可能有助于改善血糖控制和新生儿结局。[67]

尚无大型、随机、对照研究支持妊娠糖尿病患者使用甘精胰岛素的安全性。但是，甘精胰岛素在很多妊娠期患者中使用安全，虽然它被美国食品药品监督管理局 (FDA) 分级为 C 级。因为目前长期使用甘精胰岛素安全性的数据尚不多，因此甘精胰岛素可以作为继 NPH 或者地特胰岛素之后作为基础胰岛素的二线用药。目前，在糖尿病妊娠妇女中，比较持续皮下输注胰岛素和每日多次胰岛素注射的研究很少。[68] [ ] ADA 指南推荐已有 1 型糖尿病的妊娠女性应达到以下血葡萄糖目标（与妊娠期糖尿病相同）：空腹血糖水平<5.3 mmol/L (<95 mg/dL)；餐后 1 小时血糖水平≤7.8 mmol/L (≤140 mg/dL) 或餐后 2 小时血糖水平≤6.7 mmol/L (≤120 mg/dL)；A1C 个体化目标在＜42 至＜48 mmol/mol 之间（＜6% 至＜6.5%）或必要时，最高为<53 mmol/mol (<7%) 以便预防低血糖。[1]

ADA 建议，所有已患 1 型糖尿病的孕妇应考虑从妊娠早期开始每日使用低剂量的阿司匹林，以便降低子痫前期的风险。[1]

共病

指南强调了评估和管理共病的重要性。目前，糖尿病共病的扩展列表包括自身免疫性疾病、HIV、焦虑障碍、抑郁、饮食行为紊乱和严重的心理疾病。[1]

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