BMJ Best Practice

治疗步骤

任何合并睾丸肿物的患者应该向泌尿外科医生就诊来进行诊断评估。局限或早期睾丸生殖细胞癌的治疗依赖肿瘤的组织学分型。超过95%的早期睾丸癌患者可以通过适合的治疗方法治愈，这些治疗方式包括手术、化疗和放疗。[44][45]建议细致的随访，因为包含环磷酰胺的有效的二线联合化疗方案是可行的。

早期精原细胞瘤

早期（I期或IIA/B期）精原细胞瘤，睾丸切除术加上放疗是有效的，可以减少术后复发的概率。对于所有的患者，放疗范围应包括主动脉旁淋巴结，并且对于进展更晚的患者，还需进行患侧髂淋巴结的放疗。[46]证据 A

15%-20%睾丸切除术后和不接受辅助治疗的早期精原细胞瘤患者会发生复发。[47]T1（局限于睾丸）或T2（超过白膜）的精原细胞瘤患者，在确保随访的情况下，可以选择观察，但是一些专家还是推荐对所有I期精原细胞瘤患者进行放疗，因为放疗副作用低，虽然数据显示会有冠状动脉疾病发病率的增高。[48]证据 C

单次卡铂化疗现已成为早期精原细胞瘤型睾丸癌放疗，证据 A或监测证据 C的替代治疗方案。[45]

对于会增加放疗毒性风险的患者，更倾向于进行监测或卡铂化疗，包括有放疗史、马蹄肾/盆腔易位肾或炎性肠病。

研究发现，早期精原细胞瘤在睾丸切除术后，不同治疗措施的生存结果相似，即使是在仔细的监测下和复发后给予合适的治疗的患者也适用。虽然存在争议并且其实施有地域性差异，一些专家现在认为监测是在能够确保随诊情况的早期精原细胞瘤患者最好的选择，通过监测可以减少可能存在的长期放疗或化疗的副作用。[50]

早期非精原细胞瘤

早期（I期或II A/B期）非精原细胞瘤睾丸癌患者的治疗选择包括监测、化疗或睾丸切除术后的腹膜后淋巴结清扫术（RPLND），治疗的选择依据个体差异以及肿瘤特性。对于I期尚未侵犯局部结构（没有精索或阴囊侵犯）的患者来说，监测是一种合理的选择，尽管在监测下的患者会出现复发率的增加，并且监测治疗时需要加强随访体系。监测的复发率为20%-30%。[51]血管侵犯进一步增加复发的风险，这时不建议行监测治疗。[52]但是，在适当的监测治疗下，对复发患者进行早期化疗仍然可以获得较高的治愈率。对于无法随访的患者，RPLND优于监测。通过RPLND，如果在淋巴结清扫时发现任何明显病变，那么需要进行辅助化疗。相对于 RPLND，短程（2 个周期）的博来霉素、依托泊苷和顺铂（BEP，又被称为 PEB）辅助化疗可能是一种替代治疗选择，尤其是对于高风险肿瘤患者（有血管侵犯证据或有大量胚胎癌成份）或无法进行监测治疗的 I 期患者。相对于北美洲，这种治疗方法在欧洲进行得更好。[53]在北美，在早期非精原细胞瘤睾丸癌患者中多次应用博来霉素、依托泊苷和顺铂仍然被认为是一种新疗法。

晚期睾丸癌

联合化疗是晚期（IIC期或III期）睾丸癌的主要治疗方法。在基础化疗后，当患者存在转移性病灶或肿瘤标志物升高，那么需要给予联合化疗。博来霉素、依托泊苷和顺铂（BEP）的联合治疗的疗效已经确立了很久，并且被认为是治疗晚期疾病的标准一线治疗方案。[54]在合并播散疾病预后良好的患者中，治疗完全反应率＞95%。[55]由于潜在的虽然不常见但是非常严重的与博来霉素相关的肺毒性，在风险较低的患者（国际生殖细胞共识的分类组标准定义）中尝试了依托泊苷和顺铂（EP）的联合治疗。[56]目前表现出与BEP类似的有效性，但需较长的疗程。[44]无论哪种方案，基于风险的治疗方法，即，高风险患者加大治疗强度，有较好的治愈率，同时使潜在的短期和长期的化疗副作用最小化。[54]这种治疗方法把风险视为正在进行的评估策略，包括预期寿命、伴随疾病、对化疗的反应性和手术评价。

残留肿物常可见于合并基线水平体积巨大的淋巴结的患者的化疗后的影像学图像上。只要肿瘤标志物正常，相对于进一步化疗，手术切除被认为是合并残留淋巴结超过1cm的非精原细胞瘤睾丸癌患者的首选治疗方法。[57]小于1cm的肿物残留一般可以随诊观察，因为复发率为6%-9%，所以需要不间断的监测。对于精原细胞瘤睾丸癌的患者，正电子发射断层扫描 (PET) 可以用来评估大于 3 cm 残余肿块的活动。由于这种癌症亚型的性质，单纯精原细胞瘤的手术切除是复杂的。当随访PET肿物阴性或肿物小于3cm，可以对患者进行仔细的监测，对合并PET阳性的肿物则需要额外的治疗。肿瘤标志物升高或者肿块增大的患者，需要评估并进行额外的化疗或手术。

复发

与许多其他肿瘤不同，睾丸癌复发的患者通常可以通过二线化疗方案治愈。对预后良好的患者，包括低的肿瘤标志物和一线治疗的完全反应率，可以应用包含环磷酰胺在内的联合化疗方案作为补救性化疗。[58]

对于预后差的复发患者，例如高的肿瘤标志物，对初始治疗没有完全的反应率以及晚期复发，挽救性治疗包括含卡铂和依托泊苷的高剂量连续化疗和自体干细胞支持。[59][60]

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