睾丸癌

对于睾丸肿物一般不建议行活检评估。 诊断建立在完整睾丸的切除和检测之上。

评估应该尽早进行。

包括切除睾丸、精索和附睾。

在所有不同分期的睾丸癌中都是必须的。在某些早期的睾丸癌中是彻底治愈的疗法。

并发症包括生育能力下降或完全不育，这依赖于残留睾丸的功能和任何进一步的治疗。

睾丸切除术的风险通常被认为是比较低的，并且很大一部分仅限于术后血肿。[61]Incrocci L, Hop WC, Wijnmaalen A, et al. Treatment outcome, body image and sexual functioning after orchiectomy and radiotherapy for stage I-II testicular seminoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;53:1165-1173. [Erratum in: Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;21:418.]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12128117?tool=bestpractice.com

如果残留的睾丸萎缩或出现功能障碍，那么可能会影响生育能力。

对于局限性或低级别精原细胞瘤（I期-II B期），膈下放疗是一个经过仔细研究过的治疗方法。[45]Mead GM, Fossa SD, Oliver RT, et al. Randomized trials in 2466 patients with stage I seminoma: patterns of relapse and follow-up. J Natl Cancer Inst. 2011;103:241-249.http://jnci.oxfordjournals.org/content/103/3/241.longhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21212385?tool=bestpractice.com[46]Fossa SD, Horwich A, Russell JM, et al. Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma. J Clin Oncol. 1999;17:1146.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10561173?tool=bestpractice.com证据 A预后良好的I期精原细胞瘤（局限于睾丸）的男性患者在接受睾丸切除术的复发率：有高级别证据提示主动脉旁带状（局限的）照射与主动脉旁加上患侧髂淋巴结照射相比，在减少复发率上一样有效。此外，高级别证据同样提示，10个区域20Gy的照射与15个区域30Gy的照射一样有效。系统评价或者受试者＞200名的随机对照临床试验（RCT）。证据 ARelapse rates in good prognosis stage I seminoma (confined to testis) in men who have undergone orchiectomy: There is good-quality evidence to suggest that irradiation with 20 Gy in 10 fractions is as effective as 30 Gy in 15 fractions.系统评价或者受试者＞200名的随机对照临床试验（RCT）。

更晚期的疾病一般需要全身化疗。

通过睾丸切除术确诊，分期提示I期或II期疾病后立即给予治疗。

在非精原细胞瘤睾丸癌患者中，不被用为初始或二线治疗。

并发症包括胃肠道紊乱、生育能力受损、继发性恶性肿瘤和血管疾病增加。卡铂化疗是一种合并不同或更少并发症的治疗选择。

T1（局限于睾丸）或T2（侵犯白膜）的精原细胞瘤患者，在保证随访的情况下，可以进行观察治疗。但是一些专家对所有的I期精原细胞瘤患者推荐放疗，因为放疗副作用低，虽然有数据显示有冠状动脉疾病发生率增加的风险。[48]Whipple GL, Sagerman RH, van Rooy EM. Long-term evaluation of postorchiectomy radiotherapy for stage II seminoma. Am J Clin Oncol. 1997;20:196-201.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9124200?tool=bestpractice.com证据 CI期精原细胞瘤复发率：低级别证据显示监测较辅助放疗或化疗相比，在减少睾丸切除术后的I期精原细胞瘤患者的复发上，疗效更低。低质量的观察性（队列）研究或者受试者＜200名且方法学存在缺陷的随机对照临床试验（RCT）。

对于有增加放疗毒性风险的患者来说更倾向于监测，这些风险包括既往放疗史、马蹄肾/盆腔易位肾或炎症性肠病。

研究发现，早期精原细胞瘤在睾丸切除术后，不同治疗措施的生存结果相似，即使是在仔细的监测下和复发后给予合适的治疗的患者也适用。

单次卡铂化疗现已成为早期精原细胞瘤型睾丸癌放疗，证据 AI期精原细胞瘤的复发：高级别证据提示卡铂化疗方案与放疗相比，在预防复发方面具有类似的有效性（5年无复发进展生存率分别是94.7%和96%）。[49]Oliver RT, Mead GM, Fogarty PJ, et al. Radiotherapy versus carboplatin for stage I seminoma: updated analysis of the MRC/EORTC randomized trial (ISRCTN27163214). J Clin Oncol (Meeting Abstracts). 2008;26(suppl 15):1.http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/26/15_suppl/1系统评价或者受试者＞200名的随机对照临床试验（RCT）。或监测证据 CI期精原细胞瘤复发率：低级别证据提示化疗较监测相比，可以减少I期睾丸切除术后精原细胞瘤患者的复发率。但是，化疗会导致直接副作用（恶心、腹泻和消化不良）和可能的生育能力降低和继发恶性肿瘤形成的长期风险。低质量的观察性（队列）研究或者受试者＜200名且方法学存在缺陷的随机对照临床试验（RCT）。的替代治疗方案。

类似于监测，卡铂治疗更倾向应用于会合并增加放疗毒性风险的患者，这些情况包括既往放疗史、马蹄肾/盆腔易位肾或炎症性肠病。

对于局限性或低级别精原细胞瘤（I期-II B期），膈下放疗是一个经过仔细研究过的治疗方法。[45]Mead GM, Fossa SD, Oliver RT, et al. Randomized trials in 2466 patients with stage I seminoma: patterns of relapse and follow-up. J Natl Cancer Inst. 2011;103:241-249.http://jnci.oxfordjournals.org/content/103/3/241.longhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21212385?tool=bestpractice.com[46]Fossa SD, Horwich A, Russell JM, et al. Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma. J Clin Oncol. 1999;17:1146.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10561173?tool=bestpractice.com证据 A预后良好的I期精原细胞瘤（局限于睾丸）的男性患者在接受睾丸切除术的复发率：有高级别证据提示主动脉旁带状（局限的）照射与主动脉旁加上患侧髂淋巴结照射相比，在减少复发率上一样有效。此外，高级别证据同样提示，10个区域20Gy的照射与15个区域30Gy的照射一样有效。系统评价或者受试者＞200名的随机对照临床试验（RCT）。证据 ARelapse rates in good prognosis stage I seminoma (confined to testis) in men who have undergone orchiectomy: There is good-quality evidence to suggest that irradiation with 20 Gy in 10 fractions is as effective as 30 Gy in 15 fractions.系统评价或者受试者＞200名的随机对照临床试验（RCT）。

更晚期的疾病一般需要全身化疗。

通过睾丸切除术确诊，分期提示I期或II期疾病后立即给予治疗。

在非精原细胞瘤睾丸癌患者中，不被用为初始或二线治疗。

并发症包括胃肠道紊乱、生育能力受损、继发性恶性肿瘤和血管疾病增加。卡铂化疗是一种合并不同或更少并发症的治疗选择。

在早期精原细胞瘤睾丸癌中，单次卡铂化疗是一种新出现的治疗选择，可替代放疗方案。[45]Mead GM, Fossa SD, Oliver RT, et al. Randomized trials in 2466 patients with stage I seminoma: patterns of relapse and follow-up. J Natl Cancer Inst. 2011;103:241-249.http://jnci.oxfordjournals.org/content/103/3/241.longhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21212385?tool=bestpractice.com证据 AI期精原细胞瘤的复发：高级别证据提示卡铂化疗方案与放疗相比，在预防复发方面具有类似的有效性（5年无复发进展生存率分别是94.7%和96%）。[49]Oliver RT, Mead GM, Fogarty PJ, et al. Radiotherapy versus carboplatin for stage I seminoma: updated analysis of the MRC/EORTC randomized trial (ISRCTN27163214). J Clin Oncol (Meeting Abstracts). 2008;26(suppl 15):1.http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/26/15_suppl/1系统评价或者受试者＞200名的随机对照临床试验（RCT）。

类似于监测，卡铂治疗更倾向应用于会合并增加放疗毒性风险的患者，这些情况包括既往放疗史、马蹄肾/盆腔易位肾或炎症性肠病。

对治疗I期和标志物阴性的II期非精原细胞瘤患者来说，开放的保留神经的RPLND非常重要。在睾丸切除术后尽快进行手术。

更晚期的疾病需要接受联合化疗治疗。

在精原细胞瘤患者中一般不作为初始治疗。[62]Warszawski N, Schmucking M. Relapses in early-stage testicular seminoma: radiation therapy versus retroperitoneal lymphadenectomy. Scand J Urol Nephrol. 1997;31:355-359.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9290165?tool=bestpractice.com

在RPLND之前的7天内评估血清肿瘤标志物，30天内行CT扫描。[63]Hermans BP, Sweeney CJ, Foster RS, et al. Risk of systemic metastases in clinical stage I nonseminoma germ cell testis tumor managed by retroperitoneal lymph node dissection. J Urol. 2000;163:1721-1724.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10799168?tool=bestpractice.com

除了一般的腹部手术风险，RPLND与逆行射精和潜在不育相关。[64]Stephenson AJ, Sheinfeld J. Management of patients with low-stage nonseminomatous germ cell testicular cancer. Curr Treat Options Oncol. 2005;6:367-377.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16107240?tool=bestpractice.com但是，在几乎所有的患者中，保留神经的RPLND可以避免逆行射精。

需要注意的是在早期非精原细胞瘤治疗应用中，不同地域（US vs 欧洲）对RPLND的应用原则不同。对于这些患者美国医生更倾向于将RPLND作为一线治疗方案（由于复发率低和无法预计的长期化疗风险），而欧洲的医疗中心更倾向于观察或化疗（由于RPLND相关副作用的风险）。早期非精原细胞瘤的优化治疗仍然有待在临床实验中被定义和证实。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

如果在手术过程中没有发现任何肿瘤证据，下一步建议行观察治疗。

如果可以检测到淋巴结阳性，依据疾病的程度和患者的依从性来选择观察还是化疗。[65]Kondagunta GV, Sheinfeld J, Mazumdar M, et al. Relapse-free and overall survival in patients with pathologic stage II nonseminomatous germ cell cancer treated with etoposide and cisplatin adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol. 2004;22:464-467.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14752068?tool=bestpractice.com

对于I期尚未侵犯局部结构（没有精索或阴囊侵犯）并且能够保证随访的患者来说，监测是一种合理的选择，尽管在监测下的患者会出现复发率的增加，并且监测治疗时需要加强随访体系。监测的复发率为20%-30%。[51]Daugaard G, Petersen PM, Rorth M. Surveillance in stage I testicular cancer. APMIS. 2003;111:76-83.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12752240?tool=bestpractice.com血管侵犯进一步增加复发的风险，这时不建议行监测治疗。[52]Brewster SF. Challenging the EAU 2009 guidelines on testis cancer: the risk-adapted management of stage I nonseminomatous germ cell tumours: surveillance yields equal results with less toxicity. Euro Urol. 2010;9:459-461.但是，在适当的监测治疗下，对复发患者进行早期化疗仍然可以获得较高的治愈率。对于无法随访的患者，RPLND优于监测。

相对于RPLND，短程（2个周期）的博来霉素、依托泊苷和顺铂（BEP）辅助化疗是另一种治疗选择，尤其是对于高风险患者（有血管侵犯证据或有大量胚胎癌成分）或无法进行监测治疗的I期患者。相对于北美洲，这种治疗方法在欧洲进行得更好。[53]Cullen MH, Stenning SP, Parkinson MC, et al. Short-course adjuvant chemotherapy in high-risk stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: a Medical Research Council report. J Clin Oncol. 1996;14:1106-1113.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8648364?tool=bestpractice.com在北美，对于早期非精原细胞瘤睾丸癌患者使用BEP方案更多地被认为是一种新兴治疗方式。

对治疗I期和标志物阴性的II期非精原细胞瘤患者来说，开放的保留神经的RPLND非常重要。在睾丸切除术后尽快进行手术。

更晚期的疾病需要接受联合化疗治疗。

在精原细胞瘤患者中一般不作为初始治疗。[62]Warszawski N, Schmucking M. Relapses in early-stage testicular seminoma: radiation therapy versus retroperitoneal lymphadenectomy. Scand J Urol Nephrol. 1997;31:355-359.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9290165?tool=bestpractice.com

在RPLND之前的7天内评估血清肿瘤标志物，30天内行CT扫描。[63]Hermans BP, Sweeney CJ, Foster RS, et al. Risk of systemic metastases in clinical stage I nonseminoma germ cell testis tumor managed by retroperitoneal lymph node dissection. J Urol. 2000;163:1721-1724.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10799168?tool=bestpractice.com

除了一般的腹部手术风险，RPLND与逆行射精和潜在不育相关。[64]Stephenson AJ, Sheinfeld J. Management of patients with low-stage nonseminomatous germ cell testicular cancer. Curr Treat Options Oncol. 2005;6:367-377.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16107240?tool=bestpractice.com但是，在几乎所有的患者中，保留神经的RPLND可以避免逆行射精。

需要注意的是在早期非精原细胞瘤治疗应用中，不同地域（US vs 欧洲）对RPLND的应用原则不同。对于这些患者美国医生更倾向于将RPLND作为一线治疗方案（由于复发率低和无法预计的长期化疗风险），而欧洲的医疗中心更倾向于观察或化疗（由于RPLND相关副作用的风险）。早期非精原细胞瘤的优化治疗仍然有待在临床实验中被定义和证实。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

如果在手术过程中没有发现任何肿瘤证据，下一步建议行观察治疗。

如果可以检测到淋巴结阳性，依据疾病的程度和患者的依从性来选择观察还是化疗。[65]Kondagunta GV, Sheinfeld J, Mazumdar M, et al. Relapse-free and overall survival in patients with pathologic stage II nonseminomatous germ cell cancer treated with etoposide and cisplatin adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol. 2004;22:464-467.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14752068?tool=bestpractice.com

相对于RPLND，短程（2个周期）的博来霉素、依托泊苷和顺铂（BEP，又被称为PEB）辅助化疗是另一种治疗选择，尤其是对于高风险患者（有血管侵犯证据或有大量胚胎癌成份）或无法进行监测治疗的I期患者。相对于北美洲，这种治疗方法在欧洲进行得更好。[53]Cullen MH, Stenning SP, Parkinson MC, et al. Short-course adjuvant chemotherapy in high-risk stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: a Medical Research Council report. J Clin Oncol. 1996;14:1106-1113.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8648364?tool=bestpractice.com在北美，对于早期非精原细胞瘤睾丸癌患者使用BEP方案更多地被认为是一种新兴治疗方式。

睾丸切除术后如果有淋巴结疾病、转移性疾病或者持续的肿瘤标志物升高，那么需要联合化疗。

在晚期疾病的治疗中非常有效，并且即使合并转移性疾病，常常也是可以治愈的。

现已证实博来霉素、依托泊苷和顺铂（BEP）的联合治疗确实有效，对于晚期疾病的患者来说被视为一线治疗方案。[54]Calabrò F, Albers P, Bokemeyer C, et al. The contemporary role of chemotherapy for advanced testis cancer: a systematic review of the literature. Eur Urol. 2012;61:1212-1221.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22464311?tool=bestpractice.com[66]Nichols CR, Catalano PJ, Crawford ED, et al. Randomized comparison of cisplatin and etoposide with either bleomycin or ifosfamide in treatment of advanced disseminated germ cell tumors. J Clin Oncol. 1998;16:1287-1293.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9552027?tool=bestpractice.com

患者在专业的中心进行化疗，剂量是由机构协议所决定的。

一旦确诊，在晚期患者中应尽早使用。

虽然不是很常见，但博来霉素存在潜在的严重肺毒性。在选择过的低危的患者中可以使用依托泊苷和顺铂（EP）的治疗方案。

依据国际生殖细胞共识分级组标准，在低风险的患者中EP方案似乎与BEP方案疗效相似，但是需要更长的疗程。[56]International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol. 1997;15:594-603.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9053482?tool=bestpractice.com无论哪种方案，基于风险的治疗方法，即，高风险患者加大治疗强度，有较好的治愈率，同时使潜在的短期和长期的化疗副作用最小化。[54]Calabrò F, Albers P, Bokemeyer C, et al. The contemporary role of chemotherapy for advanced testis cancer: a systematic review of the literature. Eur Urol. 2012;61:1212-1221.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22464311?tool=bestpractice.com这种治疗方法把风险视为正在进行的评估策略，包括预期寿命、伴随疾病、对化疗的反应性和手术评价。

残留肿物常可见于合并基线水平体积巨大的淋巴结的患者的化疗后的影像学图像上。只要肿瘤标志物正常，相对于进一步化疗，手术切除被认为是合并残留淋巴结超过1cm的非精原细胞瘤睾丸癌患者的首选治疗方法。[57]Daneshmand S, Albers P, Fosså SD, et al. Contemporary management of postchemotherapy testis cancer. Eur Urol. 2012;62:867-876.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22938868?tool=bestpractice.com小于1cm的肿块残留一般可以随诊观察，但需要不间断的监测，因为复发率为6%-9%。对于精原细胞瘤睾丸癌患者，正电子发射断层扫描 (PET) 可以用来评估大于 3 cm 残余肿块的活动。然后 PET 阴性肿块或小于 3 cm 的肿块可仔细监测随访，对 PET 阳性肿块的患者给予额外的治疗。肿瘤标志物升高或者肿块增大的患者，需要评估并进行额外的化疗或手术。

与许多其他肿瘤不同，睾丸癌复发的患者通常可以通过二线化疗方案治愈。

对预后良好的患者，包括低的肿瘤标志物和一线治疗的完全反应率，可以应用包含环磷酰胺在内的联合化疗方案作为补救性化疗。[58]Loehrer PJ Sr, Gonin R, Nichols CR, et al. Vinblastine plus ifosfamide plus cisplatin as initial salvage therapy in recurrent germ cell tumor. J Clin Oncol. 1998;16:2500-2504.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9667270?tool=bestpractice.com

对于预后差的复发患者，例如高的肿瘤标志物，对初始治疗没有完全的反应率以及晚期复发，挽救性治疗包括含卡铂和依托泊苷的高剂量连续化疗和自体干细胞支持。[59]Bhatia S, Abonour R, Porcu P, et al. High-dose chemotherapy as initial salvage in patients with relapsed testicular cancer. J Clin Oncol. 2000;18:3346-3351.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11013274?tool=bestpractice.com[60]Lorch A, Kleinhans A, Kramar A, et al. Sequential versus single high-dose chemotherapy in patients with relapsed or refractory germ cell tumors: long-term results of a prospective randomized trial. J Clin Oncol. 2012;30:800-805.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22291076?tool=bestpractice.com