BMJ Best Practice

慢性髓性白血病

本地资源

菜单  关闭

治疗流程

请注意，同一药物不同名称的剂型和剂量可能不同：参见免责声明

急性

慢性期查看所有  

初次发病

首选 –  酪氨酸激酶抑制剂 (TKI)

第一选择

伊马替尼 : 初始剂量 400 mg，口服，每日一次，根据反应和不良反应增加剂量，最大剂量 600 mg/日

或

达沙替尼 : 初始剂量 100 mg，口服，每日一次，根据反应和不良反应增加剂量，最大剂量 140 mg/日

或

尼罗替尼 : 新确诊病例：300 mg，口服，每日两次；对包括伊马替尼在内的先前治疗耐药或不耐受的患者： 400 mg，口服，每日两次

第二选择

博舒替尼 : 新确诊病例：初始剂量 400 mg，口服，每日一次，根据反应和不良反应增加剂量，最大剂量 600 mg/日；对先前治疗耐药或不耐受的患者：初始剂量 500 mg，口服，每日一次，根据反应和不良反应增加剂量，最大剂量 600 mg/日

第三选择

帕纳替尼 : 初始剂量 45 mg，口服，每日一次，对于获得主要细胞遗传学反应的患者考虑降低剂量

CML患者应该就被转诊至血液学、肿瘤学顾问医生来进行疾病管理。[12][15] 治疗的目标是实现完全的细胞遗传学反应 (complete cytogenetic response, CCyR)、完全的血液学缓解和主要的分子反应 (major molecular response, MMR)。治疗可能无法实现所有这些目标；因而应至少将 CCyR 的目标视为主要目标。

标准初治方案为第一代 TKI 伊马替尼。[12][15] 没有明确证据表明伊马替尼高剂量比标准剂量效果更佳。[36][37]

伊马替尼的耐受性良好，约 87% 的患者可获得完全血液学反应。随访 8 年的总生存率约为 85%-90%。[19] 最初5年内，疾病进展为加速期或急变期的风险为7%，较伊马替尼出现以前有显著改善。[3][19]

BCR-ABL 酪氨酸激酶突变、BCR-ABL 扩增或者其他原因可能导致伊马替尼耐药。耐药患者可能对一线治疗无反应、治疗效果不佳、或者在治疗后期初始反应消失。如果可行，应行突变分析以帮助指导治疗。[21]

达沙替尼和尼洛替尼（第二代 TKI）可用于初始治疗（代替伊马替尼）或二线治疗（例如，如果患者对伊马替尼的初始治疗不耐受或无反应，或者如果对伊马替尼的反应欠佳）。[12][15][22][23][24][25] 博舒替尼已被批准用于初始治疗，用于那些对其他 TKI 不耐受或无反应的患者；但是，许多专科医生认为该药物仅应用于治疗无反应的患者人群。

评估使用第二代 TKI 作为慢性期 CML 一线治疗的研究表明，它们比伊马替尼可以诱导更快速的完全细胞遗传学反应，并且可能与加速期或急变期的转化较少有关。[22][26][27][28] 但是，生存受益尚未得到证明。对于第二代 TKI 否优于伊马替尼用于 CML 的一线治疗，目前还没有达成明确的共识。

帕纳替尼 (ponatinib) 是第三代 TKI ，应考虑用于 T315I 突变的患者（对第一代和第二代 TKI 耐药），以及不适合使用其他 TKI 治疗或使用其他 TKI 治疗失败的无突变 CML 患者。但该药可导致严重的血管事件、心衰、胰腺炎及肝毒性（2 期研究中接近 30%）的显著风险。[29][30] 现已报告了可逆性后部脑病综合征 (posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES) 的上市后病例。如果确认了 PRES，应立即中断使用帕纳替尼，并根据风险受益评估决定是否重新开始治疗。应当以适当的方法告知患者帕纳替尼治疗相关的风险。[30]

TKI 治疗后无缓解或复发或疾病进展

首选 –  异基因造血干细胞移植 (HSCT) 加大剂量诱导化疗

异基因造血干细胞移植 (HSCT) 加大剂量诱导化疗只能考虑用于充分适合造血干细胞移植 (HSCT) 的患者和酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 治疗失败的患者。[12][15]

包括的患者有：第一代和/或第二代 TKI 治疗 3 个月后，未出现缓解或出现血液学复发的患者；尽管用超过一种的 TKI 治疗，但 12 个月时尚未达到细胞遗传学反应; 在使用 TKI 进行初始治疗期间的任何时间出现疾病反应丧失或疾病进展（不是因缺乏治疗依从性所致）。

精确的移植时间较难确定，因此，对于因CML的BCR-ABL发生突变或异常克隆TKI导致治疗无效的患者，应个性化确定移植时间。

长期生存及死亡率取决于年龄、移植时的疾病状态及供者类型。接受全剂量的同种异体移植术的患者 3 年时的总生存率为 60%-90%，而在接受低剂量处理的患者中，40-49 岁人群无白血病的生存率约为 35%，＞60 岁人群的生存率为 16%。慢性期患者移植后的复发率为 5%-13%。[31][32] 移植前使用伊马替尼似乎对移植结局、植入体植入或不良反应（例如，肝毒性）无负面影响。[33]

患者应被转诊至移植中心进行评估。

加速期查看所有  

初次发病

首选 –  TKI

第一选择

伊马替尼 : 初始剂量 600 mg，口服，每日一次，根据反应和不良反应增加剂量，最大剂量 800 mg/日，分两次服用

或

达沙替尼 : 初始剂量 140 mg，口服，每日一次，根据治疗反应和不良反应增加剂量，最大剂量 180 mg/日

或

尼罗替尼 : 400 mg，口服，每日两次

第二选择

博舒替尼 : 初始剂量 500 mg，口服，每日一次，根据反应和不良反应增加剂量，最大剂量 600 mg/日

第三选择

帕纳替尼 : 初始剂量 45 mg，口服，每日一次，对于获得主要细胞遗传学反应的患者考虑降低剂量

在加速期，首选初始治疗包括伊马替尼、达沙替尼或尼洛替尼。[12][15][35][34] 博舒替尼 (Bosutinib) 可考虑用于对初始治疗不适合或无反应的患者。

帕纳替尼应考虑用于 T315I 突变的患者，以及不适合使用其他酪氨酸激酶抑制剂或其他酪氨酸激酶抑制剂治疗失败的无突变 CML 患者。

TKI 治疗后无缓解或复发或疾病进展

首选 –  异基因造血干细胞移植 (HSCT) 加大剂量诱导化疗

异基因造血干细胞移植 (HSCT) 和大剂量诱导化疗应考虑用于酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 治疗失败的加速期/急变期患者。[12][15]

患者应被转诊至移植中心进行评估。

急变期查看所有  

首选 –  TKI 加大剂量诱导化疗，随后行异基因造血干细胞移植

第一选择

伊马替尼 : 初始剂量 600 mg，口服，每日一次，根据反应和不良反应增加剂量，最大剂量 800 mg/日，分两次服用

或

达沙替尼 : 初始剂量 140 mg，口服，每日一次，根据治疗反应和不良反应增加剂量，最大剂量 180 mg/日

或

尼罗替尼 : 400 mg，口服，每日两次

第二选择

博舒替尼 : 初始剂量 500 mg，口服，每日一次，根据反应和不良反应增加剂量，最大剂量 600 mg/日

第三选择

帕纳替尼 : 初始剂量 45 mg，口服，每日一次，对于获得主要细胞遗传学反应的患者考虑降低剂量

单用伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼或博舒替尼，或与诱导化疗联合使用，之后一旦找到供体，应立即进行异基因造血干细胞移植 (HSCT)。[15][12]

帕纳替尼应考虑用于 T315I 突变的患者，以及不适合使用其他酪氨酸激酶抑制剂或其他酪氨酸激酶抑制剂治疗失败的无突变 CML 患者。

如果出现淋巴样急变期，可以用急性淋巴细胞白血病（ALL）的诱导化疗方案进行大剂量化疗。[15] 急性髓性白血病（AML）的诱导化疗方案可用于髓样急性变。[15]

疾病持续状态

异基因造血干细胞移植后复发，或存在异基因造血干细胞移植禁忌证查看所有  

首选 –  考虑应用干扰素或羟基脲，或推荐纳入临床试验

患者应被转诊至血液科/肿瘤科做进一步评估，考虑是否可用干扰素或羟基脲，或纳入相关临床试验。[12][15]

使用此内容应接受我们的免责声明。

慢性髓性白血病

治疗流程

慢性期 查看所有  

第一选择

第二选择

第三选择

加速期 查看所有  

第一选择

第二选择

第三选择

急变期 查看所有  

第一选择

第二选择

第三选择

异基因造血干细胞移植后复发，或存在异基因造血干细胞移植禁忌证 查看所有  

帮助我们改进BMJ临床实践

慢性期查看所有  

加速期查看所有  

急变期查看所有  

异基因造血干细胞移植后复发，或存在异基因造血干细胞移植禁忌证查看所有  