鉴别诊断
常见
胸部中央压迫感、压榨感或沉重感；放射至下颌或上肢；伴恶心、呕吐、呼吸困难、头晕、无力；发生于静息时或不断加重（渐强）；危险因素：吸烟、年龄（男性>45 岁，女性>55 岁）、早发冠状动脉病变 (CAD) 阳性家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、卒中或外周动脉疾病；[20][21] 女性、老年患者（＞75 岁）和糖尿病患者可能更容易出现非典型症状，例如恶心或呼吸困难。
可能有已知的冠状动脉疾病病史；劳累时感胸部不适，使用硝酸甘油或休息后缓解；强度、频率和持续时间无变化；不伴有多汗、恶心/呕吐或呼吸短促；危险因素：吸烟，年龄（男性＞45 岁、女性＞55 岁），以及存在早发性冠状动脉疾病 (CAD)、高血压、高脂血症、糖尿病、卒中或外周动脉疾病的家族史[21]
可无冠心病特异性发现，若存在外周血管病可发现脉搏异常
- 心电图 (ECG): 无急性改变；可存在既往心肌梗死证据，例如 Q 波
- 胸部 X 线检查 (CXR): 正常或心脏扩大
- 心脏生物标记物: 不升高
咯痰或干咳、发热、胸膜痛伴呼吸短促；可能存在寒颤、肌痛或关节痛；可能有近期旅行或传染病接触史[82]
心音减弱、罗音、哮鸣音、支气管呼吸音、叩诊浊音，有严重肺实变时触觉震颤增强[82]
- 胸部 X 线检查 (CXR): 肺浸润；支气管充气征；胸腔积液
病毒性胸膜炎
病毒性疾病（肌痛、全身不适、鼻溢、咳嗽、鼻充血、低热）的前驱症状；与其他明显传染病患者的接触史
胸膜摩擦音伴或不伴随低热；如果胸膜炎伴随软骨膜炎或胸膜痛，胸部触诊可反复出现压痛。
- 胸部 X 线检查 (CXR): 通常正常，胸腔积液少见 更多
- 全血细胞计数 (FBC): 正常，或淋巴细胞为主的白细胞计数增多
可能有胸痛，通常在进食大量或油腻食物后出现胸骨后烧灼感，仰卧时明显，坐起减轻；服用抑酸剂后症状减轻；反流症状
体格检查无特异性发现
- 治疗试验: 短期质子泵抑制剂治疗后症状减轻，但是在推测 GORD 并开始试验性治疗之前，应考虑进行心脏检查以排除心源性病因[37]
- 食管胃十二指肠镜检查: 食管炎症或糜烂 更多
尖锐的胸痛伴随焦虑、眩晕或昏厥、心悸、出汗、颤抖、恐惧死亡或接近精神错乱、感觉异常、寒战或潮热、气喘急促或哽咽感
除过度换气外其他检查均正常
- 心电图 (ECG): 正常
- 胸部 X 线检查 (CXR): 正常
- 医院焦虑和抑郁量表 (HADS) 评分: 评分可能＞11
罕见
胸痛为胸膜炎性锐痛；呼吸短促；发生肺梗死时可出现咯血；大面积肺栓塞可导致晕厥；危险因素包括：制动既往史、骨科手术、使用口服避孕药、既往肺栓塞、血液高凝状态或近期长途旅行；[76] 单侧小腿肿胀、发红和疼痛提示深静脉血栓形成 (DVT)；使用改良的 Wells 标准有助于筛查危险因素和提示高可能性的临床特征。[62]
可能存在心动过速、响亮的 P2、右侧 S4 奔马律、颈静脉扩张、发热、右心室抬举样搏动；大面积肺栓塞可引起低血压[76]
- 心电图 (ECG): 窦性心动过速；通常非特异性，但可能显示 S1、Q3 和 T3 形态
- D-二聚体: 如果阳性则无特异性；肺栓塞可能性低的患者如检查阴性可排除肺栓塞诊断
- 胸部 X 线检查 (CXR): 可能显示肺血管系统阶段性灌注减低（韦斯特马克征）；可能显示胸腔积液
- CT 肺血管造影术: 可能识别肺循环血栓 更多
- 超声心动图: 可能显示急性右心室扩张或运动减低
- V/Q 扫描: 可能显示通气/血流 (V/Q) 比例失调
- 肺血管造影术: 可能识别肺循环血栓 更多
通常有病毒感染的前驱症状；剧烈的胸膜炎性胸部不适，卧位时加重，坐起后减轻；伴有干咳、发热、肌痛或关节痛；既往史中存在可能的病因，例如放射暴露、胶原血管病、近期心肌梗死或尿毒症
心动过速和摩擦音；颈静脉扩张和奇脉提示积液导致填塞。
- 心电图 (ECG): 心电图弥漫性 ST 段上凹型抬高伴 PR 段压低；心电图随时间演变 更多
- 胸部 X 线检查 (CXR): 通常正常；心包积液时心脏轮廓增大（球形心）
- 超声心动图: 正常或显示少量积液
有潜在病因的病史，例如心肌梗死、主动脉夹层或创伤；可能由甲状腺功能减退或心包炎引起隐匿发病；头晕；呼吸困难；疲乏
低血压、颈静脉怒张、心音低沉；奇脉（吸气时动脉血压下降幅度≥10 mmHg）
- 心电图 (ECG): QRS 波低电压；心脏电交替；其他变化取决于潜在病因（例如急性心肌梗死时 ST 段抬高或心包炎时 ST 段非特异性改变）
- 胸部 X 线检查 (CXR): 球形心脏（如有大量积液） 更多
- 超声心动图: 心包积液引起的大血管、心房和心室塌陷
急性胸骨后撕裂样疼痛，放射至背部肩胛间区；疼痛可随夹层扩展而转移；继发于主动脉分支阻塞的卒中、急性心肌梗死；急性主动脉瓣反流导致的呼吸困难；心脏填塞导致的低血压；高血压、马方综合征、Ehlers-Danlos 综合征或梅毒病史[78][79]
- 胸部 X 线检查 (CXR): 纵隔增宽 更多
- 经食管超声心动图: 升主动脉或降主动脉中的假腔或皮瓣；新主动脉瓣反流或心包填塞
- 胸部增强 CT: 升主动脉或降主动脉中的假腔或皮瓣
- 磁共振血管造影: 升主动脉或降主动脉中的假腔或皮瓣 更多
年龄＞60 岁；典型心绞痛；胸痛通常呈进展性；[81] 气促；晕厥（严重时）；显著主动脉狭窄和心力衰竭的患者发生心源性休克或猝死的风险高。
收缩期射血杂音向颈部放散；S2 闭塞提示重度狭窄；触诊颈动脉搏动上升支延迟
- 心电图 (ECG): 左心室肥厚的电压标准；P 波增大提示左心房扩大
- 胸部 X 线检查 (CXR): 主动脉瓣钙化；肺水肿
- 超声心动图: 主动脉瓣瓣叶偏移；主动脉瓣跨瓣血流速度加快；可能出现左心室收缩功能障碍
通常无症状，但可引起心悸、胸痛、呼吸困难、头痛或乏力
心尖部收缩中期喀喇音和收缩期晚期杂音
- 心电图 (ECG): 通常正常，也可出现心房颤动或其他心律失常
- 胸部 X 线检查 (CXR): 通常正常，也可出现肺动脉增宽或左心房增大
- 超声心动图: 二尖瓣返流和二尖瓣脱垂
急性胸痛、胸膜炎性胸痛、气短；原发性自发气胸多发于 20 至 40 岁；继发自发气胸多见于慢性阻塞性肺疾病患者；外伤性气胸多由于急性外伤或医源性；[83] 急剧增加可诱发休克（张力性气胸）
呼吸音消失、叩诊时共振增强；如果有张力性气胸，出现颈静脉扩张、气管移位和低血压（由于大血管受损）[83]
- 胸部 X 线检查 (CXR): 胸膜腔气体、可见塌陷的肺胸膜线或纵隔移位 更多
第二心音肺动脉瓣成分 (P2) 增强；可闻及第二心音；右心室抬举样搏动；下肢水肿；颈静脉扩张
- 心电图 (ECG): 心电轴右偏；右心室肥厚或右心房扩大
- 胸部 X 线检查 (CXR): 肺动脉段增大、膨出
- 超声心动图: 三尖瓣返流；估测右心室收缩压＞35 mmHg；右心室和右心房扩张；心包积液
胃溃疡：进食后 5-15 分钟发作的上腹部疼痛或烧灼感，可能持续数小时；十二指肠溃疡：上腹部疼痛在进食后减轻，餐后 1-4 小时再发；抑酸剂可减轻任何溃疡引起的疼痛；危险因素：吸烟、使用非甾体抗炎药和长期摄入酒精[86]
上腹部压痛；如果有大量出血可出现心动过速、低血压和结膜苍白[86]
- 食管胃十二指肠镜检查: 胃或十二指肠糜烂或溃疡形成
- 幽门螺杆菌呼气试验: 可能为阳性 更多
食管痉挛
胸骨下压榨样疼痛，常伴随吞咽困难，但疼痛并非总是与吞咽相关，吞咽困难可由过冷或过热食物激发，三硝酸甘油酯可缓解疼痛[88]
无特异性发现
- 钡餐: 钡餐检查示螺丝锥或串珠样表现
- 食管压力测定: ＞30% 湿吞咽同时食管收缩[88]
右上腹痛，放散至肩胛间区或右肩，伴恶心和呕吐，发热、食欲减退伴随疼痛，腹膜炎征象，例如腹部反跳痛。[89]
右上腹压痛（莫非氏征），胆囊穿孔时腹部强直和僵硬，胆囊炎早期很少出现黄疸。[89]
- 羟基亚氨基二乙酸 (hydroxy-iminodiacetic acid, HIDA)扫描: 因胆管阻塞，胆囊摄取放射性核素减少 更多
上腹或脐周痛，放散至背部；疼痛可剧烈；伴随恶心和呕吐；饮酒或胆石症史[92]
心动过速、低血压、发热、急性痛苦面容；脐周瘀斑（Cullen 征）和肋腹侧瘀斑（Grey-Turner 征）
- 血清脂肪酶: 正常值上限的两倍 更多
在胸部单侧特定的皮肤分布区域烧灼样疼痛，可在皮疹出现前发生，并可持续超过 1 个月
红斑基础上的水疱疹，呈单侧皮节分布
- 通常无需特殊检查: 为临床诊断
- 病毒拭子培养和 PCR 检测: 培养、免疫荧光法或 PCR 检测水痘带状疱疹病毒阳性
消化不良/上腹不适；恶心、呕吐、食欲不佳；服用非甾体抗炎药 (NSAID) 史或酒精滥用史；幽门螺杆菌感染史；既往胃或腹部外科手术史
可存在上腹胃部不适；可存在与维生素 B12 缺乏和恶性贫血相关的体征（例如神经系统检查异常、认知损害、口角炎、萎缩性舌炎）
- 幽门螺杆菌尿素呼气试验: 阳性幽门螺杆菌感染
- 食管胃十二指肠镜检查: 结果不定；可有萎缩或糜烂
- 胃粘膜活检: 结果不定；可有幽门螺杆菌阳性，有幽门螺杆菌急慢性胃炎特征
心血管系统
胸部中央压迫感、压榨感或沉重感；放射至下颌或上肢；伴恶心、呕吐、呼吸困难、头晕、无力；发生于静息时或不断加重（渐强）；危险因素：吸烟、年龄（男性>45 岁，女性>55 岁）、早发冠状动脉病变 (CAD) 阳性家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、卒中或外周动脉疾病；[20][21] 女性、老年患者（＞75 岁）和糖尿病患者可能更容易出现非典型症状，例如恶心或呼吸困难。
可能有已知的冠状动脉疾病病史；劳累时感胸部不适，使用硝酸甘油或休息后缓解；强度、频率和持续时间无变化；不伴有多汗、恶心/呕吐或呼吸短促；危险因素：吸烟，年龄（男性＞45 岁、女性＞55 岁），以及存在早发性冠状动脉疾病 (CAD)、高血压、高脂血症、糖尿病、卒中或外周动脉疾病的家族史[21]
可无冠心病特异性发现，若存在外周血管病可发现脉搏异常
- 心电图 (ECG): 无急性改变；可存在既往心肌梗死证据，例如 Q 波
- 胸部 X 线检查 (CXR): 正常或心脏扩大
- 心脏生物标记物: 不升高
通常有病毒感染的前驱症状；剧烈的胸膜炎性胸部不适，卧位时加重，坐起后减轻；伴有干咳、发热、肌痛或关节痛；既往史中存在可能的病因，例如放射暴露、胶原血管病、近期心肌梗死或尿毒症
心动过速和摩擦音；颈静脉扩张和奇脉提示积液导致填塞。
- 心电图 (ECG): 心电图弥漫性 ST 段上凹型抬高伴 PR 段压低；心电图随时间演变 更多
- 胸部 X 线检查 (CXR): 通常正常；心包积液时心脏轮廓增大（球形心）
- 超声心动图: 正常或显示少量积液
有潜在病因的病史，例如心肌梗死、主动脉夹层或创伤；可能由甲状腺功能减退或心包炎引起隐匿发病；头晕；呼吸困难；疲乏
低血压、颈静脉怒张、心音低沉；奇脉（吸气时动脉血压下降幅度≥10 mmHg）
- 心电图 (ECG): QRS 波低电压；心脏电交替；其他变化取决于潜在病因（例如急性心肌梗死时 ST 段抬高或心包炎时 ST 段非特异性改变）
- 胸部 X 线检查 (CXR): 球形心脏（如有大量积液） 更多
- 超声心动图: 心包积液引起的大血管、心房和心室塌陷
急性胸骨后撕裂样疼痛，放射至背部肩胛间区；疼痛可随夹层扩展而转移；继发于主动脉分支阻塞的卒中、急性心肌梗死；急性主动脉瓣反流导致的呼吸困难；心脏填塞导致的低血压；高血压、马方综合征、Ehlers-Danlos 综合征或梅毒病史[78][79]
- 胸部 X 线检查 (CXR): 纵隔增宽 更多
- 经食管超声心动图: 升主动脉或降主动脉中的假腔或皮瓣；新主动脉瓣反流或心包填塞
- 胸部增强 CT: 升主动脉或降主动脉中的假腔或皮瓣
- 磁共振血管造影: 升主动脉或降主动脉中的假腔或皮瓣 更多
年龄＞60 岁；典型心绞痛；胸痛通常呈进展性；[81] 气促；晕厥（严重时）；显著主动脉狭窄和心力衰竭的患者发生心源性休克或猝死的风险高。
收缩期射血杂音向颈部放散；S2 闭塞提示重度狭窄；触诊颈动脉搏动上升支延迟
- 心电图 (ECG): 左心室肥厚的电压标准；P 波增大提示左心房扩大
- 胸部 X 线检查 (CXR): 主动脉瓣钙化；肺水肿
- 超声心动图: 主动脉瓣瓣叶偏移；主动脉瓣跨瓣血流速度加快；可能出现左心室收缩功能障碍
通常无症状，但可引起心悸、胸痛、呼吸困难、头痛或乏力
心尖部收缩中期喀喇音和收缩期晚期杂音
- 心电图 (ECG): 通常正常，也可出现心房颤动或其他心律失常
- 胸部 X 线检查 (CXR): 通常正常，也可出现肺动脉增宽或左心房增大
- 超声心动图: 二尖瓣返流和二尖瓣脱垂
呼吸科
咯痰或干咳、发热、胸膜痛伴呼吸短促；可能存在寒颤、肌痛或关节痛；可能有近期旅行或传染病接触史[82]
心音减弱、罗音、哮鸣音、支气管呼吸音、叩诊浊音，有严重肺实变时触觉震颤增强[82]
- 胸部 X 线检查 (CXR): 肺浸润；支气管充气征；胸腔积液
病毒性胸膜炎
病毒性疾病（肌痛、全身不适、鼻溢、咳嗽、鼻充血、低热）的前驱症状；与其他明显传染病患者的接触史
胸膜摩擦音伴或不伴随低热；如果胸膜炎伴随软骨膜炎或胸膜痛，胸部触诊可反复出现压痛。
- 胸部 X 线检查 (CXR): 通常正常，胸腔积液少见 更多
- 全血细胞计数 (FBC): 正常，或淋巴细胞为主的白细胞计数增多
胸痛为胸膜炎性锐痛；呼吸短促；发生肺梗死时可出现咯血；大面积肺栓塞可导致晕厥；危险因素包括：制动既往史、骨科手术、使用口服避孕药、既往肺栓塞、血液高凝状态或近期长途旅行；[76] 单侧小腿肿胀、发红和疼痛提示深静脉血栓形成 (DVT)；使用改良的 Wells 标准有助于筛查危险因素和提示高可能性的临床特征。[62]
可能存在心动过速、响亮的 P2、右侧 S4 奔马律、颈静脉扩张、发热、右心室抬举样搏动；大面积肺栓塞可引起低血压[76]
- 心电图 (ECG): 窦性心动过速；通常非特异性，但可能显示 S1、Q3 和 T3 形态
- D-二聚体: 如果阳性则无特异性；肺栓塞可能性低的患者如检查阴性可排除肺栓塞诊断
- 胸部 X 线检查 (CXR): 可能显示肺血管系统阶段性灌注减低（韦斯特马克征）；可能显示胸腔积液
- CT 肺血管造影术: 可能识别肺循环血栓 更多
- 超声心动图: 可能显示急性右心室扩张或运动减低
- V/Q 扫描: 可能显示通气/血流 (V/Q) 比例失调
- 肺血管造影术: 可能识别肺循环血栓 更多
胃肠道
可能有胸痛，通常在进食大量或油腻食物后出现胸骨后烧灼感，仰卧时明显，坐起减轻；服用抑酸剂后症状减轻；反流症状
体格检查无特异性发现
- 治疗试验: 短期质子泵抑制剂治疗后症状减轻，但是在推测 GORD 并开始试验性治疗之前，应考虑进行心脏检查以排除心源性病因[37]
- 食管胃十二指肠镜检查: 食管炎症或糜烂 更多
胃溃疡：进食后 5-15 分钟发作的上腹部疼痛或烧灼感，可能持续数小时；十二指肠溃疡：上腹部疼痛在进食后减轻，餐后 1-4 小时再发；抑酸剂可减轻任何溃疡引起的疼痛；危险因素：吸烟、使用非甾体抗炎药和长期摄入酒精[86]
上腹部压痛；如果有大量出血可出现心动过速、低血压和结膜苍白[86]
- 食管胃十二指肠镜检查: 胃或十二指肠糜烂或溃疡形成
- 幽门螺杆菌呼气试验: 可能为阳性 更多
食管痉挛
胸骨下压榨样疼痛，常伴随吞咽困难，但疼痛并非总是与吞咽相关，吞咽困难可由过冷或过热食物激发，三硝酸甘油酯可缓解疼痛[88]
无特异性发现
- 钡餐: 钡餐检查示螺丝锥或串珠样表现
- 食管压力测定: ＞30% 湿吞咽同时食管收缩[88]
右上腹痛，放散至肩胛间区或右肩，伴恶心和呕吐，发热、食欲减退伴随疼痛，腹膜炎征象，例如腹部反跳痛。[89]
右上腹压痛（莫非氏征），胆囊穿孔时腹部强直和僵硬，胆囊炎早期很少出现黄疸。[89]
- 羟基亚氨基二乙酸 (hydroxy-iminodiacetic acid, HIDA)扫描: 因胆管阻塞，胆囊摄取放射性核素减少 更多
上腹或脐周痛，放散至背部；疼痛可剧烈；伴随恶心和呕吐；饮酒或胆石症史[92]
心动过速、低血压、发热、急性痛苦面容；脐周瘀斑（Cullen 征）和肋腹侧瘀斑（Grey-Turner 征）
- 血清脂肪酶: 正常值上限的两倍 更多
消化不良/上腹不适；恶心、呕吐、食欲不佳；服用非甾体抗炎药 (NSAID) 史或酒精滥用史；幽门螺杆菌感染史；既往胃或腹部外科手术史
可存在上腹胃部不适；可存在与维生素 B12 缺乏和恶性贫血相关的体征（例如神经系统检查异常、认知损害、口角炎、萎缩性舌炎）
- 幽门螺杆菌尿素呼气试验: 阳性幽门螺杆菌感染
- 食管胃十二指肠镜检查: 结果不定；可有萎缩或糜烂
- 胃粘膜活检: 结果不定；可有幽门螺杆菌阳性，有幽门螺杆菌急慢性胃炎特征
肌肉骨骼系统
精神性疾病
尖锐的胸痛伴随焦虑、眩晕或昏厥、心悸、出汗、颤抖、恐惧死亡或接近精神错乱、感觉异常、寒战或潮热、气喘急促或哽咽感
除过度换气外其他检查均正常
- 心电图 (ECG): 正常
- 胸部 X 线检查 (CXR): 正常
- 医院焦虑和抑郁量表 (HADS) 评分: 评分可能＞11
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