BMJ Best Practice

诊断步骤

传统意义上，血管性痴呆通常被假定为认知症状的逐步进展，尽管逐渐进展也是可能的。 它在识别动脉粥样硬化缺血性疾病和心源性疾病患者方面有用。 动脉粥样硬化疾病是指出现脑栓塞和疑似动脉到动脉栓塞而无明确的心源性因素的疾病。 心源性栓塞性疾病是指出现脑栓塞且有明确的心源性因素（例如心房颤动、瓣膜性心脏病、左心室血栓）的疾病。

病史

认知症状与一项明确的临床卒中事件或多发性卒中事件的时间关系可有力地提示引起认知障碍的原因为血管性。

卒中前无认知症状可能支持认知损害的血管性病因，通常要从可靠的主诉进行推断。

认知症状可能累及记忆，但同样也可能累及到其他功能，例如：处理速度放慢、发起活动存在困难、行为持续重复、自身约束力下降、解决问题或使用熟悉设备存在困难以及财务管理存在困难。

步态放缓、曳行、拖地行走、失衡几率增加、摔倒和失禁都可能表明存在血管性脑疾病。 患者可能出现明显的与认知障碍病史相关的日常生活活动能力的下降。

应找出危险因素。 应记录完整的用药史，以排除精神药物的影响。 只依靠病史可能不足以确诊。

查体

通常建议专科医生将患者转诊有认知障碍方面专门知识的老年病科医生或神经科医生。 下述的体征可能单独发生，或者以任意组合发生。 这些体征的存在并不一定排除共存的变性痴呆，例如：阿尔茨海默氏病 (AD)。 此类综合征偶尔也可能出现于其它神经系统疾病，例如：Steele-Richardson 综合征、多系统萎缩和正常颅压性脑积水。

体征包括以下方面：

  • 额叶体征，例如：冷漠、约束力下降和额叶释放反射（抓握、眉间跳动、颚反射）。

  • 继发于血管性疾病的抑郁和心境改变。

  • 局灶性脑半球或延髓体征（例如：轻偏瘫、构音障碍、吞咽困难）。

  • 通常可由认知测试检测出的多认知域损害。 简易智能状态检查量表单独使用通常不足以检测到常见于血管性认知功能障碍的注意力缺失和额叶执行功能损害。 记忆损害可能继发于执行功能或注意力损害之后，并可能表现为线索记忆缺失（可由线索帮助）而不是迅速遗忘（线索帮助无效）。 患者可能需要超出医生能力的详细神经心理测试。

  • 起步困难、小碎步、行走时姿势控制差。

实验室检查

需要进行常规检查，以排除可治疗的促成因素（例如：甲状腺功能减退、维生素 B12 缺乏、低钠血症和贫血），这些疾病有其各自的症状。 对于出现非典型症状或具有较高危险的患者（例如，复发性卒中年轻患者），应进行狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体试验和抗核抗体试验。常规基线检查项目应包括：

  • 全血细胞计数 (FBC）

  • 基础代谢试验，包括 LFTs 和血糖

  • 维生素 B12 和叶酸

  • 甲状腺功能

  • 对高危患者的梅毒 (VDRL) 血清学测定。

神经心理学测试

需要对大多数患者进行神经心理学评估，以识别其认知表现的长处和短处模式。 此类信息可用于确立后续对认知保留和下降进行评估的基线。 对于那些病史中卒中发作和认知症状开始之间有明确的时间关系的患者，正式的神经心理学评估可能不是必要的。

神经影像

执行 CT/MRI 脑部扫描以检测梗死的存在和白质病变的严重程度。 脑成像对诊断有重要意义，并要求疑似诊断的所有患者身上进行。 这些梗死的存在支持痴呆的血管方面的原因，但并不一定排除共同存在的 AD。

缺乏脑血管病变通常用于否定痴呆的血管病因。 影像学检查对排除其他潜在可治疗的病因（例如：脑积水或肿瘤）也有用。 然而，其应用价值有限，根据不同的描述，发现只有 1%~10% 的病例有潜在可治疗的病因。[22][23] PET 扫描可有助于区分 AD 和血管性痴呆，但它主要是一种研究工具。

其他检查

用颈动脉多普勒检查由皮质梗死引起痴呆的患者。 该项检查旨在排除颈动脉狭窄为栓塞的原因。 颈动脉狭窄 >70% 通常被认为有临床意义，但如果患者有症状特别是有溃疡斑存在的话，较低水平的狭窄 (50% 至 70%) 有可能也很重要。 如果没有急性局灶性神经症状，做颈动脉多普勒没有价值。

对高危心源性脑栓塞的痴呆患者进行超声心动图检查。 这些患者脑成像提示与栓塞相一致的多发性梗死，包括多发性皮质双侧卒中、心律失常和心力衰竭的患者。 如果不存在这些状况，超声心动图通常没有帮助。

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