BMJ Best Practice

子痫前期

诊断步骤

如果在孕 20 周之后新发持续存在的高血压，通常伴有蛋白尿，应当诊断子痫前期。[33][3][1][2] 如果不存在高血压，可排除诊断，但不管有无高血压，都可能存在相关疾病，例如 HELLP 综合征。HELLP 综合征是重度子痫前期的一种亚型，以溶血 (H)、肝酶升高 (EL)、低血小板 (LP) 为特征。[3] 蛋白尿不再是诊断子痫前期的必要条件；即使没有蛋白尿，存在全身受累合并高血压就足以诊断本病。[1][2] 一旦诊断，除要对孕妇进一步检查以确定全身受累状况，还应对胎儿状况进行评估。

如果有重度子痫前期或并发症的体征和症状，需要立即治疗。确诊后，或临床症状非常严重，应当将妊娠女性收入产科医疗机构诊治。[3][1]

病史

子痫前期见于妊娠 20 周后的女性。[3][1][34] 关键危险因素包括，初产、阳性家族史、既往妊娠发生子痫前期、BMI >30、妊娠年龄 >35 岁、多胎妊娠、妊娠期高血压（妊娠 20 周后发生的高血压，不伴蛋白尿和全身症状）、妊娠前糖尿病、多囊卵巢综合征、自身免疫性疾病、肾脏疾病或慢性高血压。

孕妇可能无症状，只是在常规临床检查时被诊断，或可能因下列症状就诊时被发现。

头痛：经常为前额痛；大约见于 40% 的重度疾病患者，是可以预测子痫风险增加的少数症状之一。[24]
上腹痛：通常为右上腹疼痛；见于大约 16% 的重症患者，是 HELLP 综合征的临床症状之一。[24]
视觉障碍：例如闪光感（感到视野内有闪光）、盲点、视网膜血管痉挛；相对罕见，但能预测子痫风险增加。存在皮质盲时，医生应警惕可能存在脑水肿。
呼吸困难：这是由于肺水肿，可能为子痫前期的并发症。如果分娩后发生，是产妇死亡的主要原因之一。
癫痫发作：需要入住重症监护病房，稳定后分娩。
少尿。

除了高血压伴有或不伴有蛋白尿之外，如果存在这些症状，应当将子痫前期分类为重度。[1] 如果胎动减少，需要立即开展胎儿超声评估。 [ ]

体格检查

如果先前血压正常的妇女发生高血压（定义为收缩压 ≥140 mmHg 和／或舒张压 ≥90 mmHg），有诊断意义。[3][1][34] 应当至少测量 2 次，至少间隔 4 小时。[1] 然而，测量 3 次后求平均值，可以提高准确性。[3][1]

水肿很常见，但没有鉴别意义，所以不应当用于诊断。反射亢进和／或阵挛罕见，在临床评估中价值很小。眼底镜检查罕见异常，但如果有异常，提示潜在的慢性高血压。

如果子宫相对实际孕周小，意味着羊水量减少，可能意味着生长受限，需要胎儿超声评估。 [ ] 胎儿生长受限见于大约 30% 的子痫前期女性。[3]

尿液分析

试纸检测法可以用于筛查蛋白尿。如果测试结果的蛋白为 1+，并且伴有血压升高达到子痫前期范围，则需要转诊到专科医院或住院。如果不存在蛋白尿或子痫前期的全身征象，应当考虑其他诊断。

用于估计尿蛋白的标准诊断检测是采集 24 小时尿液，24 小时尿蛋白排泄 ≥0.3 g 可以诊断。[3][1] 尿蛋白 ≥5 g/24 小时不再用作严重程度的指标，因为尿蛋白水平与妊娠结局不相关。[1] 然而，只有 70% 的患者可成功完成 24 小时尿液采集。[3]

替代检查包括使用自动读数仪的试纸法检测或使用尿蛋白：肌酐比值的斑点试验，结果 ≥30 mg/mmol (0.3 mg/dL) 有诊断意义。[3][1][34]

因为蛋白尿水平与妊娠结局不相关，一旦做出诊断，重复进行尿液分析并无获益。[3]

胎儿评估

如果怀疑胎儿运动减少或胎儿生长受限，需要立即开展胎儿超声评估。 [ ] 首先应当使用下列检查，之后再用其他方法对所有患者开展胎儿评估：[3][1][34]

建议使用胎心监护评估胎儿健康状况，但对预后判断几乎没有价值。应当首先开展这项检查，之后每周不超过两次，除非存在需要注意的现象：比如阴道出血、胎动减少或疾病严重程度增加。 [ ]
胎儿生物物理评分应当用于诊断或排除胎儿生长受限，但必须间隔 2 周，才能全面评估胎儿生长状况。
脐动脉多普勒测速是主要的评估工具。研究显示，其可降低围产期死亡率以及可支持制定更佳决策，从而可做出更合适的分娩决策。应当在入院时进行检查，且若结果正常，应每周检查两次。若结果异常，可能需要使用其他方法加强监测，包括对其他胎儿血管的多普勒评估和胎心宫缩描记图。 [ ] 可能需要在几天内分娩。 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 脐动脉多普勒测速：(1) 正常形态；(2) 舒张期末血流变慢；(3) 舒张期末血流缺失；(4) 舒张期末逆向血流来自 Dr James J. Walker 的个人收集；经获准使用 [Citation ends].
可以很容易地将羊水评估与脐动脉多普勒测速相结合，其中单个最深垂直羊水池优于羊水指数。

其他孕妇检查

全血细胞计数、血清肌酐以及肝功能检测 (LFT) 均为有价值的疾病进展指标，因此建议所有患者在初次尿液分析和胎儿评估后接受这些检查。血清肌酐升高提示潜在的肾脏疾病。尽管血清尿酸升高与重度子痫前期有关，但并不具备诊断价值。血小板降低和转氨酶水平升高对 HELLP 综合征有一定诊断价值。血小板计数是 HELLP 综合征严重程度分级的主要标准。若血小板计数 <100x10⁹/L，应进行全面的凝血筛查以及肝功能检查。如果血小板计数 ≥100x10^9/L，一般不建议进一步的凝血检查。

英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 建议使用胎盘生长因子 (PlGF) 检测，以排除20周至34周加6天的孕妇子痫前期诊断（检测后14天内）。[35] 一项集群随机对照试验报道，与PlGF结果呈隐性的产科单元（对照组）相比，可获取PlGF结果的产科单元临床团队诊断时间更短，严重母体不良结局发生率更低。[36] 子痫前期的中位诊断时间为隐性检测4.1天，显性检测则为1.9天（时间比0.36，95％可信区间：0.15-0.87；p = 0.027）。隐性检测组447名女性中有24名（5％）报告了母体严重不良结局，而在显性检测组内，573名女性中有22名报告了母体严重不良结局（4％）（调整后比值比为0.32，95％可信区间：0.11至0.96；p = 0.043）。围产期结局未受影响。[36]

NICE还推荐Elecsys免疫分析sFlt-1 / PlGF比率作为PlGF检测的替代方案，但传统的病史采集和体格检查依然最为重要。同样，仍然不清楚采用这些检查方案是否对围产期结局获益有任何帮助，因此，如上所述，需要进行胎儿健康评估。

子宫动脉多普勒检查对预测疾病发作的价值可能有限。[3][1]

静脉穿刺和抽血的动画演示

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