BMJ Best Practice

诊断步骤

由于严重威胁生命的感染可在 24~72 小时内发生，TSS 早期诊断尤为关键。最初的体征和症状通常无特异性：例如疼痛、发热、不适和肌痛。TSS 的病程进展迅速，且需要高度怀疑、早期诊断和早期 ICU 治疗。

鉴别链球菌和葡萄球菌有助于选择治疗 TSS 的抗生素，但这两者的病史、检查因素和试验结果有许多相似之处。由于病原体培养的阳性率较低，病原体培养并不总是最佳的鉴别方法。

临床评估

若来自社区的健康患者出现休克、严重疼痛、发热和近期外伤史，则应考虑链球菌 TSS。但至少半数链球菌 TSS 病例并未发现明确的入侵部位。[44]侵袭性链球菌感染包括菌血症、脑膜炎、肺炎、积脓、腹膜炎、化脓性关节炎、产后脓毒症、烧伤创面脓毒症、坏死性筋膜炎或坏疽性肌炎。[16]作为水痘的并发症， A 族链球菌感染引起的严重细菌感染频率在不断升高。[9]

A 族链球菌侵袭性感染导致的 TSS 最常见的首发症状是，突发严重弥散性或局部疼痛，通常先于软组织感染出现。[19]肢体疼痛是最常见的主诉，但疼痛也可能类似于腹膜炎、盆腔炎 (PID)、肺炎、心肌梗死 (MI)、心包炎或胆囊炎。[19][73][74]80%的患者存在软组织感染的临床体征，伴有局部肿胀或红斑，继而出现瘀点和皮肤脱落，70% 的病例可进展为坏死性筋膜炎或肌炎。由中毒性休克综合征引起的左手指尖轻微脱屑[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 由中毒性休克综合征引起的左手指尖轻微脱屑源自美国疾病预防控制中心 (CDC) 和公共卫生的图像库 (Public Health Image Library) [Citation ends].[44]也可能出现坏疽。

对于使用卫生棉的经期患者，应考虑葡萄球菌 TSS 的可能性。但疑似疾病不应仅限于这些人，非经期患者也可罹患葡萄球菌 TSS。

在链球菌和葡萄球菌感染中，发热是最普遍的主要体征，但休克可能导致体温过低。[19]20% 的患者有非特异性体征和症状，例如发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻和肌痛。[67]10% 的链球菌 TSS 患者可出现红斑样皮疹。中毒性休克综合征引起的面部红斑样皮疹[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 中毒性休克综合征引起的面部红斑样皮疹源自美国疾病预防控制中心 (CDC) 和公共卫生的图像库 (Public Health Image Library) [Citation ends].右手出现由中毒性休克综合征引起的皮疹和皮下水肿[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 右手出现由中毒性休克综合征引起的皮疹和皮下水肿源自美国疾病预防控制中心 (CDC) 和公共卫生的图像库 (Public Health Image Library) [Citation ends].在葡萄球菌感染疾病中，斑丘疹于 1~2 周内脱落，且通常最初发生于手掌和脚底。中毒性休克综合征在发病 3~5 日后可引起患者出现麻疹样皮疹（类似麻疹）。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 中毒性休克综合征在发病 3~5 日后可引起患者出现麻疹样皮疹（类似麻疹）。源自美国疾病预防控制中心 (CDC) 和公共卫生的图像库 (Public Health Image Library) [Citation ends].中毒性休克综合征导致的左手掌显著脱屑，发生于疾病晚期。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 中毒性休克综合征导致的左手掌显著脱屑，发生于疾病晚期。源自美国疾病预防控制中心 (CDC) 和公共卫生的图像库 (Public Health Image Library) [Citation ends].半数患者入院时血压正常，但通常在 4~8 小时内发生低血压和休克。[19]可出现休克及灌注不足的其他体征和症状，如精神状态改变与少尿。

链球菌和葡萄球菌感染均可能出现心肌炎、腹膜炎和眼内炎。心肌炎可表现为胸痛、呼吸困难、端坐呼吸、晕厥、疲乏和心悸。查体可见心力衰竭体征、心动过速或心律失常。腹部查体时，腹膜炎患者可能存在严重腹痛，伴有反跳痛和肌紧张。

检查

应对所有患者进行以下检查：

  • 对正常无菌部位标本进行显微镜检查和培养（血液、 脑脊液 (CSF)、胸膜液、组织或咽喉）， A 族链球菌或金黄色葡萄球菌可能为阳性。60% 的链球菌 TSS 患者血液培养结果为阳性，＜5% 的葡萄球菌 TSS 患者血液培养结果为阳性。[44]

  • 全血细胞计数 (FBC) 和分类显示白细胞增多、贫血和血小板减少症[19]

  • 肾功能：尿素、肌酐升高和血红蛋白尿是肾功能衰竭的体征。40~50% 链球菌疾病患者在低血压前发生（肾功能衰竭）。[47]

  • 肝功能：胆红素或转氨酶升高超过正常上限的两倍

  • 白蛋白和钙：链球菌感染患者在入院时和整个临床过程中普遍较低。

  • 乳酸：在重症脓毒症和感染性休克时升高

  • 肌酸激酶 (CK) 升高提示坏死性筋膜炎或肌炎。在葡萄球菌 TSS 中肌酸激酶也可能升高。

  • 凝血情况：同时存在弥散性血管内凝血 (DIC) 和葡萄球菌疾病时，凝血酶原和部分促凝血酶原时间增加 。

  • 急性和康复期患者葡萄球菌抗体试验阳性，可支持葡萄球菌 TSS 的诊断

  • 可进行链球菌外毒素血清型的特异性试验检查，但在多数医院并未常规开展。

影像学

应在初步血液检查培养开始后进行胸部 X 射线 (CXR) 检查，其结果可能显示弥散性双侧肺间质浸润及肺泡浸润，与链球菌和葡萄球菌疾病中的成人呼吸窘迫综合征 (ARDS) 一致。

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