BMJ Best Practice

治疗步骤

链球菌和葡萄球菌 TSS 治疗主要为支持治疗，针对重症脓毒症和多器官功能衰竭的并发症及后遗症的具体管理。

支持疗法

早期和即时治疗方案应包括积极液体复苏、经验抗生素治疗、对难治性低血压的血管加压支持、血流动力学优化、感染灶控制和手术清创术。由于弥散性毛细血管渗漏现象和难治性低血压，通常需要大量液体复苏。与给予去甲肾上腺素相比，血管加压药多巴胺可导致更高死亡率和更多的心律失常事件。[76]

一般重症监护防护措施包括，采用 H2 拮抗剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡；采用肝素或低分子量肝素预防深静脉血栓 (DVT)；压力袜、肠内营养和维持血糖正常。[77][78][79]

有成人呼吸窘迫综合征迹象的患者应接受肺保护性通气，使用 ＜30 cm H2O 的最大平台压力并容许高碳酸血症的存在以减轻肺部损伤。[80]

患者应处于半斜卧位，头部向上抬高 45°。[79]

应将患者迅速转送到重症监护室治疗。

外科清创术

对于多数链球菌 TSS 患者（例如那些表现为发热、疼痛、软组织肿胀和/或水泡与大疱形成的患者）应考虑早期和及时手术清创术。若发现潜在感染的部位，必须对受感染组织进行包括筋膜在内的积极的手术清创。通常需要进行重复序贯化手术和感染组织的床边清创，尤其是链球菌疾病患者出现坏死性筋膜炎的情况下。[19]

必须控制感染灶，包括引流所有脓肿以及移除卫生棉（若有）。

不宜推迟手术，等待出现全身毒性和坏死性筋膜炎或肌炎的迹象时再手术会增加患者死亡率。除了手术清创术外，还可能需要筋膜切开术或截肢术阻止疾病的进展。

抗生素治疗

针对链球菌和金黄色葡萄球菌 TSS 的抗生素治疗目前尚缺乏确定性的随机对照研究支持。

疑似 TSS

  • 应在培养报告出来之前，根据经验开始抗生素治疗。

  • 建议的经验性治疗为克林霉素加用下列 1 个药物：碳青霉烯类（例如亚胺培南/西司他丁或美罗培南）；含 β-内酰胺酶抑制剂的青霉素（例如替卡西林/克拉维酸盐或哌拉西林/他唑巴坦）；或万古霉素（适用于青霉素过敏患者）。建议对疑似葡萄球菌 TSS 患者进行克林霉素加用万古霉素治疗。

确诊链球菌 TSS

  • 多数专家基于动物研究推荐用苄基青霉素和克林霉素联合治疗。[81][82] β-内酰胺抗生素可以有效治疗 A 族链球菌（化脓性链球菌）感染。对于青霉素过敏的患者，可使用万古霉素代替苄基青霉素治疗。

  • 青霉素治疗失败已有报道，尤其是在病原体负荷量庞大的情况下。[83]侵袭性更强的 A 族链球菌感染（例如坏死性筋膜炎、积脓、烧伤创面脓毒症、皮下坏疽和肌炎）对青霉素的反应较差。[21][44][84]

  • 克林霉素作为青霉素的代替物具有一定的优势，特别是其效力不受细菌负荷量的影响。它也可抑制蛋白合成，包括 M 蛋白和链球菌致热外毒素。但克林霉素不应单独使用，原因是一些 A 族链球菌菌株对克林霉素耐药。[85]在欧洲发现 A 族链球菌感染对克林霉素的耐药性升高，[86]但在美国尚不到 1%。[87]

确诊葡萄球菌 TSS

  • 需用抗葡萄球菌的抗生素来根除病原体并防止复发。[10]

  • 若病原体为甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌，建议使用克林霉素加苯唑西林或萘夫西林。对于青霉素过敏的患者，可使用万古霉素代替苯唑西林或萘夫西林治疗。

  • 若为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，应给予克林霉素加万古霉素或利奈唑胺联合治疗。有体外证据提示，利奈唑胺可抑制链球菌或葡萄球菌中毒性休克综合征相关病原体的毒素生成，但在一些病例中利奈唑胺可刺激毒素生成。然而，还需要更多的研究来确定这些发现的临床相关性。[88]

  • 已有研究提示外用莫匹罗星治疗可根除鼻腔携带的链球菌感染，但并无数据支持这项措施。

对于病原体尚未确认的临床 TSS 患者，应给予经验治疗。可能需要增加抗生素来治疗可能发生的双重感染。

疗程应个体化，特别是在存在深部感染的情况下。若有菌血症，患者应接受 14 日的治疗。通常治疗需持续至最后一次术中阳性培养结果后 14 日。

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