BMJ Best Practice

诊断步骤

以下结果会引起原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 的临床怀疑：

  • 异常肝脏生化指标：在没有其他明显肝脏疾病病因的患者碱性磷酸酶和/或γ-谷氨酰转肽酶显著升高，而转氨酶基本正常或轻度升高。

  • PBC的典型临床特征：包括疲劳，眼睛周围的黄色瘤形成，没有明显原因的皮肤瘙痒，特别是皮肤下深层的瘙痒。搔抓造成的抓痕可引起对原发性皮肤疾病的临床怀疑。所有这些临床特征都没有使医生立刻考虑到肝脏疾病的特异性。多数PBC患者早期是没有黄疸症状的。大多数患者PBC的漏诊，很大程度上是因为一般并没有怀疑有肝脏疾病。

  • 晚期肝病的特征：这些可能发生在没有明确其他发病原因的患者中。在这种情况下的临床特征是典型的肝硬化，包括代谢变化（体重下降，肌肉组织的流失，皮肤变薄）和门脉高压性特征（脾肿大，腹水，静脉曲张出血）。黄疸是几乎所有晚期患者的突出表现。

病史

还有很重要的一点需要注意的是：许多患者可能没有表现出任何PBC的特异临床表现或一般肝脏疾病的特征。

在病史上，除了上面描述的支持性的临床特征，PBC患者经常会有PBC或其他自身免疫疾病的阳性家族史。[8]PBC患者亲属患PBC的风险增加，尤其是一级亲属中年龄在45岁至60岁的女性。[11]可能也会有相关的自身免疫性疾病的个人史。虽然甲状腺疾病尤其应被认为是相关疾病，但相关性最明确的疾病是干燥综合征，硬皮病，和乳糜泻，因为其可导致疲惫。

植物神经功能紊乱的症状，如体位性眩晕和注意力不集中，偶尔可见。

在PBC患者中，吸烟常见。虽然认为不是直接的危险因素，但确实对健康有一些影响。[13]

在体检中，非肝硬化的患者除了眼周的黄色素瘤外，常常会没有异常的发现，而黄色素瘤本身在PBC患者中也不普遍。

体检时，晚期肝硬化的PBC患者会有肝硬化的所有特征表现。

检查

PBC的诊断依据3点：

  • 胆汁淤积的生物化学表现主要是碱性磷酸酶和/或γ-谷氨酰转肽酶升高。处于疾病早期的患者通常不会有黄疸，但在疾病的晚期胆红素水平可以显著升高。

  • PBC患者特征的自身抗体：抗线粒体抗体或PBC特征性的ANA。原发性胆汁性胆管炎的典型自身抗体。白色箭头：抗线粒体染色;红色箭头：多核点ANA染色[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 原发性胆汁性胆管炎的典型自身抗体。白色箭头：抗线粒体染色;红色箭头：多核点ANA染色由DEJ Jones收集 [Citation ends].[5][6][14]自身抗体系列可以通过免疫荧光或酶联免疫吸附法测定。

  • 通过肝活检得到的肝脏组织学病变，特别是经典的胆管病变伴有汇管区炎症及肉芽肿形成的可支持或确定该病的诊断。原发性胆汁性胆管炎的典型组织学表现：(a) 早期疾病；(b) 晚期疾病；(c) 伴有显著炎症的疾病[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 原发性胆汁性胆管炎的典型组织学表现：(a) 早期疾病；(b) 晚期疾病；(c) 伴有显著炎症的疾病图像由英国纽卡斯尔大学的阿拉斯泰尔·伯特教授友情提供。 [Citation ends].

PBC的流行病学研究显示有3个临床特征可以诊断PBC，而有3个特征中的2个提示可能患有PBC。[15]在没有普遍接受的诊断标准时，这种疾病流行病学的标准具有一定的临床效用。需要注意的是采用肝活检来确诊PBC的方式越来越少了。[16]这反应了在PBC中血清学标志的重要性、肝活检的并发症以及在该疾病中抽样误差频繁发生。[17]

进一步的检查，如腹部超声，上消化道内窥镜检查，和血清甲胎蛋白的检查，可以分别排除阻塞性胆管病变，食管静脉曲张和肝细胞癌的存在。

一部分患者（＜所有 PBC 患者的 10％）具有更多的炎症过程，该领域的有些学者将其解释为 PBC 的变异型，另一些学者则解释为与自身免疫性肝炎的重叠。这种变异炎症的存在需要通过肝活检证实。这部分PBC患者需要肝活检。怀疑患者属于这部分变异的PBC人群，并且需要活检主要基于以下因素：

  • 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平出现不成比例的升高

  • 存在血清 IgG 浓度升高 (＞20 g/L)

  • 出现迅速恶化的疲乏

  • 少见情况下，存在与肝炎相关的血清标志物、弥漫性抗核抗体 (ANA) 或平滑肌抗体，即使不存在这些，也不能排除重叠过程存在的可能，其可能对免疫调节疗法有反应。

对于高炎症反应或重叠自身免疫性肝炎的确定方法：*IgG＞1.5 倍正常范围上限 (ULN) 和/或 ALT/AST＞4 倍 ULN，但在有特殊担忧的情况下，应使用较低的阈值。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 对于高炎症反应或重叠自身免疫性肝炎的确定方法：*IgG＞1.5 倍正常范围上限 (ULN) 和/或 ALT/AST＞4 倍 ULN，但在有特殊担忧的情况下，应使用较低的阈值。从皇家内科医学院转载。17卷，伦敦：RCP，医师2005年版权©2005皇家学院。未经许可，不得转载。 [Citation ends].

在所有患者中是否应用活检应慎重考虑，活检只有在对疾病诊断、影响治疗方案选择的疾病类型以及疾病预后存在疑问时应用。

PBC患者也可见多克隆血清IgM的浓度的升高，尽管不是经典的诊断三联征的一部分，在疑似患者中也是有用的。特异性AMA或PBC特异性ANA升高在生化检查正常患者中的临床意义还不清楚。这种患者可以不用治疗，但仍然需要观察将来发展为PBC的可能。

预后评估

在实践中预后的评估是比较困难的，尤其是在疾病早期的患者。对于更晚期疾病患者（特别是在胆红素升高和血清白蛋白降低时），梅奥预后模型Mayo Clinic: the updated natural history model for primary biliary cirrhosis和终末期肝病模型 (Model for End-Stage Liver Disease, MELD) 评分Mayo Clinic: Model for End-Stage Liver Disease (MELD)有真正的应用价值。通过使用很大的 PBC 队列人群进行推导和验证，已经开发出两种 PBC 结局预测模型。[18][19]它们在实践中的效用仍有待确定。肝活检不构成本模型的一部分，这部分反映了有关抽样误差的问题，这能导致对疾病的严重程度的低估。[17]瞬时弹性成像技术也可以做为无创性确定肝硬化存在的诊断依据。单纯的碱性磷酸酶和转氨酶水平值没有预后预测价值。新的数据表明，PBC特异性ANA阳性与较差的预后相关。[20][21]然而，并不清楚应该如何解读患者ANA阳性的意义及利用它进行治疗。[22][23]

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