BMJ Best Practice

治疗步骤

对于所有原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 患者，应考虑两个治疗目标。

  1. 减慢或阻止疾病的进展，以防止肝硬化及其并发症的进展（如果肝硬化已经存在，管理这些并发症及其导致的生命危险）。

  2. 提高患者的生活质量需要控制疾病的症状。在一定程度上改善疾病的进展并不能改善症状（反之亦然），因此适当的症状管理联合治疗管理非常重要。

PBC的治疗需要综合的管理。[36]

PBC的确诊可使此疾病得到更多的关注，因为肝脏疾病的诊断是比较困难的（关注患者的生活方式是有帮助的，这种情况并不适用于PBC），并更加关注对生命有风险和对肝移植需求的情况。目前确诊为PBC的大多数患者中（因为临床医生较前更重视这个疾病，而且血清检测较前更容易获得），仅发现PBC的病情进展是比较缓慢的。跟患者讨论疾病的治疗时需要关注到这个疾病本身进展比较缓慢这一点。但也有例外的情况，有小部分患者疾病进展是比较快的，但在疾病初期是比较难判断的。所以花费时间与PBC患者讨论这个疾病的诊断和并发症是必要的。

改善疾病的进展

有两种被批准的治疗用于改善疾病进展。适用于所有患者的一线治疗药物是熊去氧胆酸。证据 C专家的共识是，熊去氧胆酸可以使患者获益，且安全性很高，因而推荐用于所有患者，以改善疾病进展。但是，也有高达30％的患者在应用熊去氧胆酸后并没有在生化学上得到明显的改善，且增加了死亡或需要肝移植的风险。[37]年龄小于50岁的患者更容易对治疗无反应。[37]

奥贝胆酸是一种二线的胆汁酸类似物，由于具有法尼醇 X 受体 (farnesoid X receptor, FXR) 激动剂性质，因而与熊去氧胆酸相比，作用更多。它已获准与熊去氧胆酸联合使用以治疗那些对熊去氧胆酸反应不足的成人 PBC 患者，或者以单药治疗的形式用于无法耐受熊去氧胆酸的成人患者。在某些病例中，无反应反映出存在更为明显的炎症过程，且具有自身免疫性肝炎的一些典型特征，通常有血清免疫球蛋白 G 水平显著升高的患者可能会获益于额外的皮质类固醇和硫唑嘌呤免疫调节疗法（用法与治疗自身免疫性肝炎时相同）。[10]

目前对贝特类药物在PBC的治疗效果还没有足够的证据。在推荐贝特类药物治疗PBC之前，设计良好的、足够有效的随机对照试验是必需的。[49]

对于晚期疾病的管理

跟其他的肝硬化一样，确定疾病的终末期对疾病的对症处理及预后管理非常有用。PBC可并发静脉曲张破裂出血，甚至在肝硬化出现之前都会出现曲张静脉破裂出血，但患者具有较好的耐受性。[50]与其他原因引起的肝硬化相比，PBC患者发生肝癌的几率很小，主要是因为PBC的患者女性居多。[51]像其他病因引起的肝硬化一样，PBC的患者也应该对伴发食管静脉曲张和肝癌的患者进行筛查。[52]对于晚期患者来说，肝移植是一种有效的治疗方法，对这部分患者来说，手术的风险并不大于预期的收益。[53]现在关于PBC可在移植后的肝脏复发的观点已经得到了公认。目前还没有关于移植术后复发PBC治疗的指导方法。

症状的管理

PBC的症状可独立地显著影响患者的生活质量以及患者的生存率。对于这些症状的管理是一个重要的治疗目标。需要治疗的主要症状是瘙痒和疲劳。

瘙痒

  • 瘙痒是一些（但不是全部）PBC 患者的特异性特征。PBC患者中瘙痒的严重程度与疾病的严重程度并不相关，并且，不能被常规治疗本疾病的药物很好的治疗。在开始具体治疗胆汁淤积瘙痒之前，排除其他可能的引起瘙痒的原因是很重要的。医生应该排除皮肤和全身性疾病（包括慢性肾脏损害和血液系统恶性肿瘤）以及胆道树内阻塞性病变，因为 PBC 与胆结石和相关并发症的发病风险增加相关。这可能是一个重大问题，可严重影响生活质量。但可以通过药物治疗控制。[54]对于考虑为胆汁淤积性瘙痒的患者，通过超声波对肝外胆管进行评估以排除阻塞性因素是关键的。PBC 患者的胆结石疾病及其相关并发症的发病率增加。排除了这些阻塞性病变后，一线治疗选择是考来烯胺。[55]对有些患者来说，考来烯胺的味道可能有些难以下咽，加入果汁有助于患者服药。重要的是，考来烯胺应至少与熊去氧胆酸间隔 4 小时使用，因为这两种药物有结合在一起的可能。考来烯胺也可以改变其他药物和脂溶性维生素的吸收。

  • 如果患者对考来烯胺没有反应或不能耐受，则应考虑开始二线治疗。利福平证据 B或纳曲酮，根据当地的经验开具处方。[56][57]纳曲酮非常有效，但需要在静脉内使用纳洛酮进行诱导，防止阿片戒断反应。[59]口服阿片类拮抗药物实际应用比较复杂，其治疗前需要诱导方案（若没有，患者可能有腹部绞痛、恶心、呕吐、出汗、头痛、多梦），有些患者还会觉得极度痛苦。[60]

  • 存在有限的系列数据支持对耐药的患者使用物理方法来治疗瘙痒，其中包括分子吸附再循环系统 (MARS)、去血浆法或鼻胆管引流。MARS是专有的系统，该系统可用于与肾脏替代系统结合使用，以提供额外的白蛋白透析成分。其在瘙痒使用（它也被建议在肝衰竭时使用）的理论基础是，假定在循环中的致瘙痒物质是与白蛋白结合，而且只能通过MARS系统建立白蛋白梯度而清除。

  • 有报道称舍曲林、昂丹司琼和加巴喷丁可能对上述治疗无效的因胆汁淤积造成的瘙痒患者有帮助。。[61][62]但是，这些药物应该视为仍然在实验这一阶段，如果患者不能耐受标准治疗，应考虑转诊到专科诊所。

  • 应该避免使用常规抗组胺药，因为它们的镇静作用和对胆汁淤积性瘙痒缺乏有效的治疗效果。

  • 针对 PBC 的新瘙痒疗法的试验正在继续进行。

  • 肝移植只偶尔适用于严重且顽固的胆汁淤积性瘙痒患者。[63]对于缺乏其他肝移植适应症的患者，如果要选择肝移植，所有其他药物和方法（如果可用的话，包括物理方法，如MARS等）都应详尽地使用过。需要注意的是，尽管有高质量证据表明有些药物有效，但除了考来烯胺，其他治疗胆汁淤积性瘙痒的药物都未得到许可。

  • 最近关于胆汁淤积性瘙痒症机制的研究表明，自体内毒素途径有可能在未来改进胆汁淤积性瘙痒治疗方法，但尚未对临床治疗策略有所影响。[64]原发性胆汁性胆管炎瘙痒的管理流程[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 原发性胆汁性胆管炎瘙痒的管理流程从皇家内科医学院转载。17卷，伦敦：RCP，医师2005年版权©2005皇家学院。未经许可，不得转载。 [Citation ends].

疲劳

  • 目前还没有干预疲劳的有效方法。有报道称疲劳与睡眠障碍和植物神经功能紊乱有关，认为改变和调整可能导致睡眠异常或植物神经功能紊乱的生活方式及药物是合适的。[27][28]其他治疗疲劳的方法都是实验性的。有显著疲乏症状的患者可渐与社会隔绝，从而导致他们感知到的生活质量进一步降低。最大程度减小这种影响是患者应对策略的一个重要方面。

对相关问题的管理

与PBC相关的骨质疏松症，干燥综合征，以及其他自身免疫疾病的管理是同其在无PBC情况下的管理方法。关于骨质疏松症的治疗，没有证据支持在PBC的女性使用激素替代疗法有效。[65]关于支持或反对PBC患者应用双磷酸盐的证据是缺乏的。[66]胆汁淤积时可出现脂溶性维生素吸收障碍，这意味着，在各种治疗方法中，补充钙和维生素D应被考虑用来预防PBC患者的骨质疏松症，尽管支持这样做的基础证据是有限的。

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