BMJ Best Practice

案例

案例#1

一名 65 岁的女性患者因连续两天进行性右上腹疼痛（疼痛分级为 9/10 级）到急诊科就诊。她诉有发热，开始时因恶心和腹痛而无法进食或饮水，并且会因摄入食物而加剧。大便次数减少，大便变稀，但无腹泻、血样便和黑色柏油样便。腹痛不会随着排便缓解，并且与食物无关。近期无抗生素、非甾体类抗炎药使用史及饮酒史。查体发现：发热，体温 39.4℃ (102.9°F)；平卧位血压 97/58 mmHg；站立位血压 76/41 mmHg；心率 127 次/分钟；呼吸频率 24 次/分钟，氧饱和度正常。巩膜和舌下黄疸明显，存在心动过速、右上腹疼痛（无反跳痛）以及右腹不自主的肌紧张。大便隐血试验阴性。实验室结果显示：白细胞计数为 18.0 x 10^9/L (18,000/μL)（参考值范围为 4.8-10.8 x 10^9/L 或 4800-10,800/μL），其中杆状核中性粒细胞 (bands) 比例为 17%（参考值范围为 0-4%），中性粒细胞 (PMN) 比例为 82%（参考值范围为 35%-70%）。天冬氨酸氨基转移酶 207 U/L（参考值 8-34 U/L），丙氨酸氨基转移酶 196 U/L（参考值 7-35 U/L），碱性磷酸酶 478 U/L(参考值 25-100 U/L)，总胆红素107.7 μmol/L (6.3 mg/dL)（参考值 3.4-22.2 μmol/L 或者 0.2-1.3 mg/dL），淀粉酶 82 U/L (53-123 U/L)。

案例#2

一名 58 岁的男性胰腺癌患者 6 周前接受了胆总管塑料支架置入，用于缓解梗阻性黄疸，在出现进食后进行性恶心和间断性呕吐 1 周后到急诊科就诊。全腹疼痛，以右上腹最为显著。自觉寒颤、发热，出现陶土样便。实验室检查：白细胞计数 14.0x10^9/L（14,000/μL（参考值 4.8-10.8x10^9/L 或 4800-10,800/μL），杆状核中性粒细胞 8%（参考值 0-4%），中性粒细胞比例 77%（参考值 35%-70%）。天冬氨酸氨基转移酶 214 U/L（参考值 8-34 U/L），丙氨酸氨基转移酶 181 U/L（参考值 7-35 U/L），碱性磷酸酶543 U/L（参考值 25-100 U/L），总胆红素 183.0 μmol/L (10.7 mg/dL)（参考值 3.4~22.2 μmol/L 或者 0.2-1.3 mg/dL），淀粉酶 110 U/L（参考值 53-123 U/L)。

其他表现

老年患者（通常定义为 60 岁以上的患者）可没有特异的局部症状，但可出现脓毒症表现和意识改变，局部疼痛常定位不清。[2] 一些存在胆管炎甚至脓毒症的患者在临床病程晚期前可出现具有欺骗性的生命体征正常。

与胆道结石所致胆管炎相比，蛔虫感染所致胆管炎的症状不典型且多变。大约 25% 的患者会出现典型的胆管炎症状和体征，其他许多患者则表现为非特异性症状，例如恶心、呕吐、全腹痛。[3]

复发性东方型胆管炎，又称为东方型肝胆管炎，是以反复发作的腹痛、发热、黄疸为特征表现的疾病。发病主要集中于东南亚地区，多与易于复发、治疗棘手的肝内胆管结石病相关。胆道系统的寄生虫感染也可能是病因之一。与胆管炎不同，对于肝胆管炎，内镜治疗难以达到根治，多采用联合内镜、放射学和外科学方法治疗结石复发及结石复发所导致的梗阻和胆管炎。[4]

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