BMJ Best Practice

逆行性胆管炎

治疗步骤

一旦怀疑为胆管炎，首先进行的治疗包括静脉使用广谱抗生素及静脉补液。其他首选干预措施包括进行血培养、稳定血流动力学参数、纠正电解质和凝血功能异常以及使用镇痛药物缓解疼痛。[8][13]

随后进行胆道减压，根据病情缓急程度，决定是否紧急实施。[13][17] 通常在能对患者进行重症监护的条件下对患者进行治疗。

抗生素治疗和重症监护治疗

在患者入院时即需开始静脉用广谱抗生素治疗，后依据血培养及胆汁培养结果选择针对性治疗。在胆管炎患者中，致病菌通常为革兰阴性菌，但也可为革兰阳性菌和厌氧菌。哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南/西司他丁或者头孢吡肟加甲硝唑是一线选择用药。对于青霉素过敏患者，甲硝唑加环丙沙星或左氧氟沙星或者庆大霉素加甲硝唑可作为替代方案。[8] 一旦胆汁得到充分引流，患者状况得以改善，可考虑改为口服抗生素治疗完成余下疗程。

进行内科治疗时需要注意考虑一些关键因素。[13][14][17] 患者通常需要快速补充大量生理盐水晶体液，然后给予维持补液，同时监测有无液体超负荷的体征。根据脓毒症治疗指南，脓毒症患者需要输入数升的液体并使用升压药物。根据检查结果，可能需要静脉补充钾和/或镁。给予凝血功能异常的患者输注新鲜血浆和血小板。适合镇痛的止痛药包括吗啡、哌替啶和芬太尼。

胆道减压：非手术性

胆道减压及引流治疗对临床改善非常重要。[8][13][18] 对于病情不断恶化（持续性腹痛；尽管进行静脉输液，但是仍有低血压；发热，体温＞39°C [＞102°F]；意识模糊状态加重）的患者，需要在入院后 12-24 小时内进行紧急减压治疗。[19] 对那些可以通过使用抗生素和支持治疗维持病情稳定的患者，可在入院后 24-48 小时内进行减压治疗。[13][14][17]

当胆管结石直径较大或者难以取出时，可在内镜下使用内镜碎石术取出。[20] ERCP 联合或不联合括约肌切开术和置入支架能够对胆道系统进行引流，并且是上行性胆管炎的一线治疗。[18] 对不适合行 ERCP 的患者（例如 Roux-en-Y 胃转流术后、食管狭窄）或者 ERCP 引流效果不好的患者，可试行 PTC 治疗。[18] ERCP 和 PTC 皆可用于胆总管结石取出和放置支架。如果患者感觉不适不能接受内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 和括约肌切开术或者经皮肝穿刺胆管造影 (PTC)，或者如果患者使用这两种方法中的一种但未能实现胆汁充分引流，可选择通过吸入减压采用 ERCP 进行内镜支架置入。鼻胆管引流术也可用于此情况下，但难以放置且经常自发移动。[18] 虽然经鼻胆管引流术有效，但临床使用不多，因为这些患者通常可接受内镜下支架放置。防反流支架正处于研发阶段。这些支架有可能降低因胆道系统出现细菌污染而引起胆管炎的风险，在不久的将来可能会上市。[21][22][23]

在一项单盲对列研究中，及早进行 ERCP 治疗的胆管炎患者住院期间死亡率、再入院率和住院时间指标均较因病情不稳定而延迟行 ERCP 患者的低。[24] [ ] 以前所有胆管炎患者在 ERCP 后均需住院治疗。然而，关于该专题的一篇文章指出，在 ERCP 后，一旦引流完成并且患者已经开始使用口服抗生素，那么有相当一部分患者可在门诊接受治疗。[25]

胆道减压：外科

非手术治疗具有更好的效益风险比，目前已经在很大程度上取代了急诊胆道减压手术。[18] 如果非手术治疗不能达到充分的减压或引流效果，需要进行胆总管切开 T 管引流或者胆总管切开探查术。[8][18] 病情进行性恶化的急性胆管炎患者行手术治疗有极高的手术并发症发生率（包括出血、组织感染、急性肝脓肿、肠粘连、小肠远端梗阻）和死亡率。在病情控制平稳后对患者进行择期手术治疗的并发症发生率和死亡率远低于急诊手术治疗。

后续内科及外科治疗

由胆总管结石引起胆管炎且经历了胆道系统取石术的患者，如果出现胆石病，后续可能需要接受胆囊切除术。无胆石病或先前接受过胆囊切除术的患者胆管炎复发的风险较低，可对其进行期待性随访。如果存在原发性硬化性胆管炎 (primary sclerosing cholangitis, PSC)，需采用 ERCP 或 PTC 进行胆管显影。需要将 PSC 患者转诊给肝病学专家，根据病情的严重程度及终末期肝病评分 (MELD) 情况评估进行肝移植手术的可能性。对 PSC 进行长期的内镜治疗是复杂且个体化的，但通常包括：频繁地采用 ERCP 进行组织活检（以排除胆管细胞癌）以及使用球囊扩张器和支架处理有症状的梗阻性胆管狭窄。[26] 对于接受了十二指肠乳头括约肌切开术的 HIV 相关性胆管病变患者，应随访，观察肝脏功能和症状有无缓解，并且应转诊到 HIV 专家处进行长期治疗。

中心静脉置管的动画演示

外周静脉置管的动画演示

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