BMJ Best Practice

治疗步骤

针对 FS 无特异性治疗。因为未进行随机试验，仅有病例分析和病例报告，故还缺乏用于治疗选择的有力证据。治疗的目的是提高中性粒细胞计数并预防复发性感染，同时控制系统性风湿性疾病的活动。中性粒细胞计数 ＜ 1 x 10^9/L (＜1000/μL) 的患者出现严重感染的风险较高。

所有患者

大部分 FS 患者都已经有较长的类风湿关节炎病程，且已服用了多种 DMARDs。因此，将依据之前治疗的疗效、不良反应及医师对各种药物的经验来选择药物。历史上甲氨蝶呤和金盐是 FS 中最经常使用的 DMARDs。然而，尽管有较充分的证据显示金盐对 FS 有良好的疗效，但由于并未经常被使用，因此医师的经验可能有限。

甲氨蝶呤

  • 由于甲氨蝶呤被广泛用于 RA 中，因此它是 FS 治疗的一线药物。[8] 研究显示，FS 患者在治疗开始后 4~8 周时粒细胞计数增加而红细胞沉降率下降。其疗效可持续 1 年，且并发感染的频率也趋于下降。[17] 其他小型研究也显示低剂量甲氨蝶呤在治疗 FS 方面有效。[18] 该药通常与叶酸联合使用，以最大程度减少不良反应。推荐起始剂量较低，每个月增加剂量，直到中性粒细胞计数恢复正常。

来氟米特或柳氮磺胺吡啶

  • 少数病例报告已证实来氟米特和柳氮磺胺吡啶在 FS 治疗方面的疗效。[19][20]研究还显示柳氮磺胺吡啶可降低与中性粒细胞结合的 IgG。[20]

金盐

  • 尽管金盐用于 RA 治疗有所减少，有大量证据表明可在 FS 治疗中使用金盐。在使用注射用金盐治疗的 FS 患者中，60% 患者获得完全缓解（即，粒细胞计数增加至 ＞ 2 x 10^9/L (＞ 2000/μL)，伴有感染率下降或皮肤溃疡减少），20% 患者获得部分缓解，20% 患者无缓解。[21] 在使用肌内金的 13 例患者中，9 例患者的白细胞计数恢复正常，恢复正常的平均时间为 40 周；罕见感染性并发症和血管炎。[6] 金盐可减少 RF 和循环免疫复合物，这可能解释了其对 FS 的疗效。[6]

集落刺激因子

  • 这些药物对重度中性粒细胞减少的患者、出现复发性感染而其他治疗无效的患者、或需快速升高中性粒细胞计数的患者（如正在进行手术的患者）最有用。[4] 对于 FS 患者，粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF 或沙格司亭）和粒细胞集落刺激因子（G-CSF 或非格司亭）在升高中性粒细胞计数、刺激中性粒细胞发挥功能及减少感染方面有效。[4][18] 它们可在治疗 2 周内缓解中性粒细胞减少。然而，治疗停止后中性粒细胞水平下降。

  • 已显示对复发性感染患者长期给予 G-CSF 可加剧关节炎并会导致白细胞破碎性血管炎。因此，应使用可保持中性粒细胞计数 ＞ 1 x 10^9/L (＞1000/μL) 的最低剂量。[8][4] 应于治疗刚开始的 3 周内监测白细胞计数，一周两次，随后每周一次。[22] 据报道，如果一直保持尽可能低的剂量，长期治疗是安全的。

利妥昔单抗

  • 对其他治疗无反应的患者可能有用。FS 治疗中的疗效证据相互矛盾。使用单克隆抗体利妥昔单抗治疗的 2 名患者的初始报告显示中性粒细胞计数未增加，感染率也未出现变化。[23] 最近，使用利妥昔单抗进行治疗的 3 份 FS 患者病例报告已确认存在持续的中性粒细胞应答、RF 下降、滑膜炎缓解及疼痛评分下降，其中有 1 例患者在初始治疗后的 14 个月时仍存在持续性的中性粒细胞计数应答。[24][25][26]

脾切除术

  • 脾切除术应被视为最后的手段。多年来，脾切除术是 FS 的主要治疗手段，因为它会使粒细胞计数在数小时内增加。[18] 然而，没有随机试验对脾切除术治疗 FS 进行评估，且该方法目前已被其他治疗手段所取代。

  • 虽然脾切除术可使粒细胞快速增加（多达 80% 的患者中），但是约 24% 的患者会复发粒细胞减少症，仅 45% 的患者不会发生感染。而且，脾切除术后白细胞计数增加与感染率下降没有必然联系，手术之前有复发性感染的患者在术后通常仍会发生感染。[18][22] 脾切除术除对粒细胞产生影响之外，还可能暂时改善滑膜炎并使腿部溃疡愈合。[27]

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