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病因学

在 AS 的发病风险中，遗传因素起到了重要的作用，遗传度为 97%。疾病的严重程度也主要由遗传因素决定，估计疾病活动度、功能受损程度及影像学所示疾病严重程度的遗传性分别为 51%、76% 和 62%。[28][29]

在 AS 患者中，约 90% 的患者 HLA-B27 为阳性，大约 6.5% 的 HLA-B27 阳性者发生 AS。[20] 然而，尚不清楚 HLA-B27 在 AS 发病机制中的作用。HLA-B27 是一个由 β2 微球蛋白组成的异源三聚体复合物，表达来源于胞内致病菌的多肽，可被 CD8 T 细胞的受体识别。近来，除异源三聚体之外，其他新形式的 HLA-B27 也已被发现。HLA-B27 也可表达为细胞表面 β2-微球蛋白 (beta2m)-游离同源二聚体 [B27(2)]。[30] 除了T细胞受体，MHC1类分子可与自然杀伤细胞受体结合，包括杀伤免疫球蛋白样受体家族。 B27(2)优先结合于特定的自然杀伤细胞受体，这可能在强直性脊柱炎发病过程中起到重要作用。[31]

然而，HLA-B27只能解释AS40%的遗传易感性。[32][33] 维尔康基金病例控制协会关于AS的基因研究已证实此病还有2个主要的易感基因：IL-23受体及内质网氨肽酶1(ERAP1)，也称1型肿瘤坏死因子受体脱落氨肽酶调控因子（ARTS1）。ERAP1可编码一种肽酶，此肽酶可潜在地影响能结合HLA-B27的肽组份，AS与其之间的联系可作为一个新的研究领域。[34][35] 有趣的是由ERAP1赋予的风险性仅限于HLA-B27阳性的患者。 ERAP1与HLA-B27相关联的机制可能决定HLA-B27在AS发病过程中起到的作用。[36] 近期的基因研究发现，它与HLA-B27一起，共同决定了70%的AS遗传易感性。[34] 另外一些基因已被发现，越来越多的基因也正在被证实。[36][37][38]

病理生理学

总的来说，由于从关键部位（例如骶髂关节）获取组织的难度较大，并且本病的进展较慢，所以有关 AS 的病理生理学知识十分有限。然而，一些关键性的研究有助于阐明该病的发病机制。[39][40][41][42][35]

与病理过程仅有炎症和侵蚀的类风湿关节炎不同。AS涉及到炎症、软骨侵蚀，此外还有后续的修复过程（骨化）。 AS患者中轴关节的炎症最初以单核细胞浸润，破骨细胞数量增加为主。[43][44][45][46] 研究者发现AS患者体内骨重吸收标记物的水平升高，尤其是对于疾病活动的患者，这可能是导致骨小梁骨质显著流失的原因。[47][48] 炎症起始于骨与软骨的交界面，这有利地证实了MRI研究的发现。

免疫组织化学研究发现炎性骶髂关节中存在大量T细胞以及巨噬细胞。[49] 此外，对处于疾病活动期患者的骶髂关节进行活检，结果显示有大量的肿瘤坏死因子(TNF)-α的蛋白质及mRNA。[50] 更多基于MRI和组织活检标本的近期研究发现了小关节有持续炎症的证据，这与MRI上发现的骨髓水肿相一致。[51] 尽管用TNF-α抑制剂进行治疗，这种亚临床炎症也可以持续存在。[52][53] 有假说提出炎症本身可以抑制骨质增生，但这也是新骨形成的必要前提。这种矛盾的观点十分重要，对于选择AS的治疗方法以及预期可用药物疗效有一定影响，如TNF-α抑制剂可以强有力的抑制炎症，但似乎不影响骨的形成。[54][55]

在类风湿关节炎及脊柱关节病的患者（部分患有AS)，外周关节的滑膜炎有相似特征。 核因子kB受体活化因子(RANK)、RANK配体以及骨保护素（骨重吸收中心的所有成份）的表达导致了这两种疾病中破骨细胞的激活以及骨侵蚀的发生。[39][40] AS 的额外骨质增生过程（愈合性骨炎）导致了纤维环外层纤维的骨化，为韧带骨赘的典型表现。这说明该途径可能不是导致 AS 骨形成的最重要的通路，支持了炎症反应和新骨形成并非伴随过程的理论。有关骨的生物学研究证实，通过 TNF 的介导，Wnt（参与成骨细胞形成的一种分子，是 Dkk-1 信号的天然抑制剂）的上调可能是新骨形成的重要原因。[56] 这对AS的治疗可能有重要意义。[41]

分类

Calin标准（炎性腰背痛）[6]

需满足以下5项中的4项：

  • 年龄<40岁

  • 持续腰背痛>3个月

  • 隐匿性起病

  • 运动后可改善

  • 晨僵。

Rudwaleit标准[7]

满足以下4项中的2项，患炎性腰背痛（并非诊断强直性脊柱炎）的阳性似然比为3.7，如满足4项中的3项，则增加为12.4。

  • 晨僵时间>30分钟

  • 活动后腰背痛症状减轻，休息后不能改善

  • 因腰背部症状于后半夜痛醒

  • 双侧臀部交替性疼痛。

国际脊柱关节炎评估协会 (Assessment of SpondyloArthritis (ASAS) International Society) 关于炎性腰背痛的标准[8]

如至少满足5项参数中的4项，则其灵敏度为77.0%，特异度91.7%。 应注意到，灵敏度及特异度是针对炎性腰背痛的表现，并非针对AS的诊断。

  • 发病年龄< 40 岁

  • 隐匿性起病

  • 运动后可改善

  • 休息后不能改善

  • 夜间痛（起床活动后改善）。

修订的纽约分类标准[9]

以下临床分类标准要求有X线片下明确的骶髂关节受累的证据。 X线片改变可提示已有的损害，是疾病进展多年后出现的结果。 如满足第4条及其他任意一条则可确诊为AS。

  1. 下腰痛持续至少3个月，活动后减轻，休息后不缓解。

  2. 腰椎于矢状面及冠状面活动受限。

  3. 胸廓活动度较同年龄、性别的健康人减小。

  4. 双侧骶髂关节炎2到4级，或单侧骶髂关节炎3或4级。

欧洲脊柱关节病研究小组(ESSG)标准（脊柱关节病分类标准）[10]

炎性脊柱痛或滑膜炎：

  • 非对称性或

  • 下肢为主

以及至少出现以下中的1条：

  • 交替性臀部疼痛

  • 骶髂关节炎

  • 附着点炎（肌腱或韧带插入骨部位的炎症）

  • 脊柱关节病阳性家族史

  • 银屑病

  • 炎症性肠病

  • 关节炎发生前1个月内有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻的病史。

Amor标准[11]

≥6分归类为脊柱关节病：

  • 炎性腰背痛（1分）

  • 单侧臀区疼痛（1分）

  • 交替性臀区疼痛（2分）

  • 附着点炎（肌腱或韧带附着于骨处的炎症）（2分）

  • 外周关节炎（2分）

  • 指炎/趾炎（2分）

  • 急性前葡萄膜炎（2分）

  • HLA-B27 阳性或有脊柱关节病的家族史（2 分）

  • 对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应好（2分）。

ASAS中轴脊柱关节炎分类标准[12]

为了囊括放射学阴性中轴型脊柱炎 (non-radiographic axial spondyloarthritis, nr-axSpA) 及确诊的 AS 患者，国际脊柱关节炎评估协会 (ASAS) 制定并验证了新的分型标准。以下内容适用于年龄 <45 岁并且腰背痛症状持续时间 >3 个月的患者：

或

  • 影像学提示骶髂关节炎（根据修订的NY标准，MRI上显示有活动性炎症或可看到X线上有明确的病变）

  • 符合至少1条脊柱关节炎的临床特征：

    • 炎性腰背痛

    • 关节炎

    • 足跟附着点炎

    • 葡萄膜炎

    • 指趾炎

    • 银屑病

    • 克罗恩病/结肠炎

    • 对NSAIDs治疗反应好

    • 强直性脊柱炎家族史

    • HLA-B27

    • C 反应蛋白升高

或

  • HLA-B27阳性

  • 加上至少2条脊柱关节炎的临床特点。

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