BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目的是控制疼痛、治疗感染和预防复发。 最初通常是按细菌感染进行治疗。 如果见有真菌生长的体征，或按细菌感染治疗失败，则可按真菌感染给予治疗。 使用滴耳剂前，需要清除外耳道内的碎屑或耵聍。 这得以检查鼓膜状态，并可增加滴耳液的皮肤穿透能力。[8] 使用滴耳剂时，应建议患者躺下，患耳朝上，滴入药液后等待 5~10 分钟再起身。

细菌性

一些滴耳剂可用于一线治疗。 研究未能证明不同制剂的治疗效果有明显的差别。[1][14] 滴耳剂的选择应基于患者的用药偏好以及临床医生在药物疗效、低副作用、治疗依从性和用药成本等方面进行考量后得出的经验。[1] 其中一种早期治疗方法是局部应用醋酸滴耳剂治疗，2007 年的一项研究证实，三氯乙酸是治疗急性外耳道炎的一种有效和安全的药物。[15]

目前，抗生素滴耳液更常被用于 AOE 的治疗。[16]证据 A 含新霉素和多黏菌素 B 的滴耳液是最初使用的抗生素滴耳剂之一，对 AOE病原菌显示有明显的治疗效果。证据 B 同时发现，在该制剂中加入地塞米松可加速症状的缓解。[19] 然而，由于潜在耳毒性，含新霉素或多粘菌素 B 的滴耳液应避免用于伴有鼓膜穿孔的患者。[1][16]

含喹诺酮（环丙沙星和氧氟沙星）的药剂也可使用，可有效地对抗外耳道炎常见的革兰氏阴性和革兰阳性病原菌。[16]证据 B证据 A 系统评价发现，急性外耳炎患者使用环丙沙星/地塞米松合剂安全、有效。[22] 一项荟萃分析发现，含喹诺酮的滴耳剂的效果优于那些不含喹诺酮的复方制剂。[23] 喹诺酮滴耳剂很少引起过敏反应，且可用于伴有鼓膜穿孔的患者。[1][16] 老滴耳液用量为一日三次，而喹诺酮滴耳剂常用剂量为一日两次，这利于患者遵从治疗。一项针对急性外耳道炎患者的随机临床研究发现，与多黏菌素 B/新霉素/氢化可的松复方滴耳剂相比，环丙沙星/地塞米松合剂可缩短治愈时间。[24] 另一项随机临床研究显示，环丙沙星/地塞米松滴耳剂与新霉素/多黏菌素 B/氢化可的松滴耳剂联合阿莫西林全身用药对急性外耳道炎具有同样的疗效。[25] 这些观察使得用药选择倾向于使用含有喹诺酮的滴耳剂。[16] 但老的滴耳液的使用仍很普遍，其费用较低而容易承受。

一种新的喹诺酮类药物，非那沙星滴耳剂，现已获得美国食品和药品监督管理局（FDA） 的批准使用，用于治疗可能由绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌所引起的急性外耳道炎。

对已知或疑有鼓膜穿孔的患者应特别谨慎，以避免穿孔的鼓膜暴露于耳毒性滴耳剂（含氨基糖苷类抗生素和乙醇的滴耳剂）。[1] 在这种情况下，可使用氧氟沙星或环丙沙星/地塞米松滴耳剂。[1]

滴耳剂治疗 48~72 小时后无效的患者，建议进行外耳道分泌物细菌培养、并清除其外耳道碎屑。 如无真菌感染的证据，口服抗生素也有益于这类患者的治疗。 细菌培养和药敏试验可能有助于指导难治性病例的抗生素治疗。

伴有其他疾病的患者

糖尿病患者、接受放疗或免疫受损的患者其临床表现易从轻度快速进展到重度或易发展为恶性外耳炎。[8][26] 这些患者的治疗方法有所不同，除了上述一般治疗方法外，尚需全身使用抗生素。[1][10] 口服环丙沙星是一种有效的用药，然而，其不能用于儿童。[10] 在这些患者可进行培养以帮助适当地选择口服抗生素。

对初始滴耳剂治疗无效的患者，建议进行外耳道分泌物细菌培养并清除其外耳道碎屑。 细菌培养和药敏试验可能有助于指导难治性病例选择替代抗生素治疗。

恶性或坏死性外耳道炎

所有这类患者应进行外耳道肉芽组织清创术。 患者可给予口服环丙沙星 6-8 周。[27] 口服环丙沙星对假单胞菌有很好的覆盖，此类患者很常用且很有效。与其他药物相比，口服氟喹诺酮抗绿脓杆菌活性强，骨渗透能力佳，口服生物利用度高，副作用少。[28] 如环丙沙星治疗无效，在得到细菌培养和药敏试验结果前，可开始给予患者具有含抗假单胞菌活性的抗生素静脉注射治疗。 应根据局部感染性疾病专家的建议开始经验性地使用静脉注射抗生素。 对于其他更多抗生素的使用（单独使用或联合使用），尚无标准的建议和文献报告，这些抗生素包括第三代和第四代头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）、半合成青霉素（替卡西林，哌拉西林）、碳青霉素（亚胺培南）、氨曲南和氨基糖苷类抗生素（阿米卡星，妥布霉素）。[29][30] 在没有感染性疾病专家意见的情况下，作者认为头孢他啶是合理的首选用药，其他药物可作为替代选择。难治性或复发性病例，或伴有颅底或颅内广泛受累的患者，可采用高压氧治疗。[29] 一项就高压氧作为恶性外耳道炎的辅助治疗的系统评价显示，尚无明显的证据证明其效果优于抗生素和/或手术治疗。[31]

真菌性毛囊炎

有关真菌性外耳道炎的一线疗法仍存有争论。[3] 然而，多数病例使用酸性滴耳剂有效。[32] 酸性滴耳剂治疗无效的患者可使用抗真菌滴耳剂治疗。[32] 如果培养出念珠菌，口服抗真菌药物（如氟康唑、伊曲康唑）可能会有帮助。[10][33] 需进一步研究以评价口服抗真菌药对耳真菌病的益处。[33] 重复清洁外耳道也是治疗的重要部分。 在伴有鼓膜穿孔的患者可使用托萘酯滴耳剂以防产生耳毒性。[32] 继发于曲霉菌感染的 AOE 可能需要口服伊曲康唑。[32] 如果真菌性中耳炎难以治愈，并伴有病情进展，须考虑真菌性恶性外耳炎。[34]

严重的外耳道肿胀

伴有外耳道严重肿胀的患者可能难以施用滴耳剂。 应将引流纱布条置入耳道以便给药。 引流纱条通常采用干燥压制而成的Merocel®，以方便填入肿胀的外耳道。 随后滴入抗生素滴耳液，使引流纱条膨胀以填充外耳道，以使药液和肿胀组织相接触，而增加药物对炎性组织的渗透。 48小时后可将引流纱条抽除，如外耳道仍现肿胀则可更换引流纱条。

镇痛药

镇痛药可增加患者的满意度，并使患者能更快地恢复正常活动。 通常通过对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药单独给药或联用阿片类药物（如对乙酰氨基酚联用可待因或羟考酮；或布洛芬联用羟考酮）来控制轻度到中度疼痛。[1] 12 岁以下儿童禁用可待因，也不建议年龄在 12-18 岁间且存在肥胖或者诸如阻塞性睡眠呼吸暂停或严重肺病等疾病的青少年使用可待因，因为该药可能会增加呼吸疾患的风险。[35] 对于年龄≥12 岁的儿童，通常仅推荐用于治疗其他镇痛药无效的急性中度疼痛。可待因治疗应采用最低有效剂量，使用最短的时间，疗程不超过 3 天。[36][37]

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