BMJ Best Practice

治疗步骤

患者应保持终身治疗，这包括建立持续稳定的抗精神病治疗方案和社会心理干预，这些都需要一个综合性随访计划来支持。由于患者常常对自身情况认识不足，依从性不足是此人群中的重要挑战。[80] 重要的是早发现早治疗，这样可以缩短精神疾病症状持续时间，同时可能带来更好的结局。[44][45][46][47][48][49][50][51][52][53][54][55][56][57][58] 精神分裂症与躯体疾病的发生率增加有关。与一般人群相比，该疾病还与寿命减少约 14.5 年有关，男性寿命平均减少 15.9 年，女性寿命平均减少 13.6 年。[81] 管理精神分裂症药物的不良反应是至关重要的，因为这些不良反应中很多都会进一步增加躯体疾病的风险。

药物治疗：一般治疗原则

精神病预防

如果认为某人罹患精神病的风险增加，则建议向其提供认知行为治疗 (cognitive behavioural therapy, CBT)，而不要开始任何抗精神病药物治疗。[82] 应处理情绪、心理社会学和其他应激因素。应该对焦虑、抑郁、药物滥用和人格障碍进行筛查和治疗。

急性精神病发作

  • 首选治疗药物为抗精神病药（一代或二代）。一般情况下，二代抗精神病药要优于一代，因为服用二代药物后不良反应的风险更低。

  • 一项系统评价的结果显示，对于首次发病的精神分裂症的急性治疗，相比第二代抗精神病药物，氟哌啶醇可能仅为次优治疗方案（基于普遍较低质量的证据和小样本量）。[83]

  • 对于刚确诊的患者，一线治疗推荐使用抗精神病药，而不是氯氮平或奥氮平。[84]

  • 初次发作应采取至少 1 年的抗精神病药物治疗。一般情况下，初次发作治疗需要的抗精神病药物剂量比治疗慢性疾病或复发疾病患者需要的剂量低。[85]

  • 早期干预可降低复发或再次住院治疗的风险。[85]

  • 在抗精神病药物生效前，苯二氮卓类药物可能有助于缓解感情痛苦、失眠和继发于精神病的其他行为障碍。[85]

  • 劳拉西泮和第一代抗精神病药物对继发于急性精神病的攻击和精神运动性激越的疗效类似。采用劳拉西泮和短效肌肉注射抗精神病药物联合治疗可能改善继发于精神病的攻击性。[85]

  • 对于缓解继发于急性精神病的激越症状，肌肉注射非典型抗精神病药物（阿立哌唑、奥氮平和齐拉西酮）的疗效并不亚于肌肉注射氟哌啶醇。肌内注射非典型抗精神病药物与肌内注射典型抗精神病药物相比，引起心脏和代谢不良反应的风险较高，但是引起的运动副作用的风险较低。

  • 有较低质量的证据表明，对继发于精神病的急性敌对或激越的处理，肌内注射奥氮平可能优于肌内注射阿立哌唑。[86]

  • 由于导致猝死的风险增加，因此建议避免采用肌肉注射奥氮平与苯二氮卓类药物联合治疗。另外，由于存在呼吸衰竭的风险，因此应避免采用肌肉注射苯二氮卓类药物与氯氮平联合治疗。[85]

  • 吸入洛沙平可用于治疗急性精神病患者的激越症状。该制剂起效快、耐受性好且易于给药，此外，与口服或肌肉注射抗精神病药物相比，患者和医务工作人员更容易接受。

  • 病情急性加重的精神分裂症患者（首次发作后）的一线治疗应采用一种抗精神病药物而不是氯氮平。[84] 应对之前治疗的信息，例如剂量、治疗时间、患者对每种特定药剂的反应进行收集。恰当选择药物时需考虑临床表现、患者偏好、之前的药物治疗依从性、药物直接和长期的不良反应、[87][88] 对既往干预措施的反应，以及对患者及其家庭带来的财务费用。[84]

  • 患者的服药剂量应为能控制其症状的最小剂量，并且对患者进行充分随访以调节药物、监测不良反应。[89] 药物治疗应长期持续，但如果无法忍受不良反应，则应调整剂量或停止使用。剂量和治疗效果间没有相关性，但锥体外系症状（如静坐不能、帕金森症、肌张力障碍）的风险随剂量增加而增加。

  • 如果患者在接受 2 周的抗精神病药物治疗后毫无改善，那么之后也不可能对药物有反应，改变治疗方法或许能够获益。[90]

  • 在对治疗有反应的患者中，对于疾病急剧恶化而出现精神分裂症状多次发作的患者，需考虑使用新的药物进行治疗。新药物治疗试验的推荐时间是最短 2 周，而上限则为 6 周以观察最佳治疗反应。如果疗效显著，必须调节药物并继续长期用药。[62]

  • 如果患者的病情得到了很好的控制，而且没有出现不可接受的副作用，则不建议将典型抗精神病药物换成非典型抗精神病药物。[85]

  • 如果急性恶化由不依从性引起，而且先前使用的药物有效，则应重新开始使用该药物，同时也可以根据需要进行调整。

  • 对于残余的阴性症状，应考虑将药物换成非典型抗精神病药物或使用增强治疗策略。[85]

  • 对于首次发生精神病的儿童和青少年，关于治疗选择，目前尚缺乏试验数据。这些数据很重要，因为依据成人研究进行推导不一定恰当。由于所有的精神病治疗药物均与重要的不良反应有关，对于儿童和青少年，在启动治疗前，仔细进行风险/获益分析很重要。

    • 一项头对头随机对照试验在首次发生精神病的儿童和青少年中比较了喹硫平缓释剂与阿立哌唑的效果，发现在治疗 12 周后，两治疗组精神病症状的严重程度无显著差异。喹硫平缓释剂与更高的代谢不良事件发生率有关，而阿立哌唑与更高的初始静坐不能和镇静发生率有关。[91]

维持治疗

  • 对于维持疗法，建议持续治疗。间歇性的针对性治疗可能会增加症状恶化和复发的风险，所以并不建议。[84][85] 对于多次发作以及终身持续使用抗精神病药物的严重病例，建议进行至少 2-5 年的维持治疗。治疗的持续时间应该根据患者的积极性和心理社会学因素进行个体化处理。并没有可靠的治疗方案可以确定预防复发的最小有效剂量。[85] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 一些精神分裂症患者在接受初始抗精神病治疗后症状仅有限的改善。在这种情况下，有时会联合使用抗精神病药物，即在初始药物的基础上加用第 2 种抗精神病药物。一项针对随机对照研究的 Cochrane meta 分析（基于极低或低质量证据）发现，大多数接受抗精神病联合治疗的患者出现了症状改善。在复发率、住院率、副作用发生率或治疗停用率方面，单药治疗与联合治疗无显著差异。[92] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 对于治疗耐受的情况，如患者对至少 2 次足量试用 2 种不同抗精神病药物的治疗无反应，推荐使用氯氮平。[93] 对于那些表现为敌视和/或暴力行为等持续性症状的精神分裂症患者以及那些有明显和持续性自杀倾向的精神分裂症患者，也可考虑使用氯氮平。[84] 应尝试使用氯氮平治疗应至少持续 8 周，但是如果在第 6 个月时无反应，则之后应考虑使用不良反应风险较低的药物。[84][93][94]

  • 对于具有广泛的不依从性病史的患者，尤其是同时共病药物滥用的患者，应考虑使用长效可注射药物。[95][96] 与口服抗精神病药相比，长效的抗精神病药注射制剂[97] 可能能够降低复发风险[98] 以及再住院的风险。依据药物的不同，从口服剂型向肌肉注射剂型转换的程序也有所不同。一些药物需要在其肌肉注射剂型开始之前或同时停用口服剂型，而其他药物则需在其肌肉注射剂型开始后逐渐减少口服剂型剂量。

第二代抗精神病药物

  • 第二代抗精神病药物包括：阿立哌唑、[99][100][101] 奥氮平、帕利哌酮、[102][103] 喹硫平、[104][105] 利培酮、[106] 齐拉西酮、[107] 阿塞那平、[108] 鲁拉西酮  (lurasidone)、[109][110] 伊潘立酮（未批准在欧盟使用）、[111] 依匹哌唑 (brexpiprazole)、[112] 卡利拉嗪、[113] 和氯氮平。[114] 帕利哌酮是利培酮的活性代谢物。[115][116][117][118] 利培酮、帕利哌酮、奥氮平、齐拉西酮和阿立哌唑即有长效注射剂型也有口服剂型。[118][119][120][121][122][123][124] 卡利拉嗪 (capriprazine) 目前还没有被美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准用于治疗精神分裂症的阴性症状。

  • 针对不同的患者，需权衡第二代抗精神病药物能够降低锥体外系反应和迟发性运动障碍风险，与一些第二代抗精神病药（例如奥氮平）已被报告能够增加体重和增加代谢综合征风险之间的关系。[125]

  • 与第一代抗精神病药物相比，第二代抗精神病药物整体上能够更好的预防复发。[126]

  • 奥氮平可能在某种程度上优于其他二代药物；然而，当与除氯氮平以外的其他所有抗精神病药比较时，虽然氯氮平疗效稍有优势，但其体重显著增加及代谢综合征的风险较高，这二者需要小心权衡。[127]

  • 不良反应：奥氮平、[128] 氯氮平、喹硫平、帕利哌酮和利培酮都能够导致体重增加，并可能导致其他代谢方面的不良反应。[129][130][131] 齐拉西酮引起的体重增加幅度似乎较小。[132][133] 应避免对心血管疾病风险较高的患者使用已知会导致体重增加的药物。利培酮与同类其他药物相比，其导致锥体外系反应的风险更高，尤其是在日治疗剂量＞6 mg/日时，但比第一代抗精神病药物的风险要低。[134][135][136] 依据协变量调整后的 10 年评估，奥氮平和喹硫平增加冠心病风险。[137]

  • 氯氮平能减少中性粒细胞的数量，有时可导致严重的中性粒细胞减少症。需要对使用氯氮平的患者监测中性粒细胞绝对计数。监测频率为：第一个 6 个月内每周一次，第二个 6 个月内每 2 周一次，并在此后每月一次，无限期监测。

  • 阿立哌唑是该类药物中唯一的多巴胺受体部分激动剂。[138] 该药物半衰期大约为 5 天，如果药物剂量调整过快，会导致患者躁动不安和“激动”而无法耐受。[139]

  • 尽管实践中可能会使用大于最大许可剂量的药物，但目前支持使用如此大剂量的证据并不充足。[84][140]

第一代抗精神病药物

  • First-generation antipsychotic medications include perphenazine, [ Cochrane Clinical Answers logo ] haloperidol, [ Cochrane Clinical Answers logo ] and fluphenazine [ Cochrane Clinical Answers logo ] ；还有许多类似的药物。

  • 氟奋乃静和氟哌啶醇已有长效注射剂型。

  • 如果在应用大剂量一代抗精神病药时，患者临床症状缓解不明显甚至无缓解，并出现了锥体外系反应，应调整药物水平，因为该患者可能代谢率较高。[141]

  • 然而，由于出现迟发性运动障碍的可能性较高且对阴性症状无效，甚至会加剧阴性症状，因此一般不建议将第一代抗精神病药物用于精神分裂症的初始治疗。尽管有这些建议，但在某些情况下这些药物可能很快就会纳入考虑之中。

  • 如果患者对高剂量的第一代抗精神病药物的临床反应有限或没有反应，但可见锥体外系征，则应测定药物水平，因为患者的代谢可能较快。

  • 对于妊娠期患者，在妊娠期代谢并发症的风险、胎龄和出生体重增加方面，第一代抗精神病药物比第二代抗精神病药物危害要小。[142]

其他疗法

  • 尽管针对精神分裂症阴性症状尚无获得批准的治疗方法，但是由于一些干预方法可以减少阴性症状，因此已被用于强化抗精神病药物的治疗反应。[143]

    • 特定的抗抑郁剂，例如曲唑酮、氟西汀、米氮平，联合抗精神病药物治疗精神分裂症阴性症状时比单用抗精神病药物更为有效。[144][145][146]

    • 乙酰胆碱酯酶抑制剂[147] 和美金刚[148] 与非典型抗精神病药物联合使用可改善阴性症状。

    • 昂司丹琼可被用于阴性症状的辅助治疗。[149]

    • 抗生素米诺环素与非典型抗精神病药物联合用药可改善功能障碍[150] 当与利培酮联用时，可改善阴性症状。[151]

    • 银杏提取物与抗精神病药物联合治疗可能能够改善慢性精神分裂症的整体和阴性症状。[152]

  • 其他种类的药物可能会被用于治疗疾病相关的情感症状。抗抑郁剂可能被用于伴发抑郁症的患者，尽管支持抗抑郁剂对精神分裂症患者疗效的数据比较薄弱。[153][154]

  • 心境稳定剂被用于控制情感波动及抗精神病药物治疗无效的明显的冲动行为。多达 20% 的精神分裂症患者使用心境稳定剂，不过支持性数据存在争议。[155] 抗焦虑剂也可被考虑用于伴发焦虑症状的患者。

电休克疗法 (Electroconvulsive therapy,ECT)

有证据表明，电休克疗法结合抗精神病药物治疗，能够在改善精神状态和增加出院率方面获得短期获益，但这些获益还不能持续至中长期。但是，该疗法目前已被考虑使用，尤其是在需要快速全面的改善并减少疾病症状时。也有病例是用于对单独药物治疗疗效有限的患者。[156][157] 对耐药性精神分裂症患者可考虑采用氯氮平与电休克治疗 (ECT) 相结合的增强治疗。[158]

社会心理干预

社会心理干预是长期管理的关键组成部分。在一项研究中，精神病首次发作后增加一年心理社会学干预的患者比那些接受治疗等级下降的精神病治疗的患者的结果更好。[159]

  • 为了让患者配合治疗并让治疗取得成功，需要克服住房匮乏、收入低、工作技能不足、社会支持不足以及医疗卫生条件有限等问题。对于精神分裂症，患者结局研究组 (Patient Outcomes Research Team, PORT) 指南建议采用以下心理社会干预：主动式社区治疗、支持性就业、技能训练、CBT、代币制干预以及以家庭为基础的服务。[84] 重症病例管理减少了住院，有利于坚持治疗，并可提高社会功能。[160]证据 A

  • 任何形式的简要心理教育都可以减少中期的复发率，并能提高短期内的用药依从性。[161] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 预防患者自杀是关键，需要监测患者抑郁症状及自杀危险因素。[69][68]

  • 有限的证据表明，社交技能训练可能改善患者的社交互动和沟通技能。[162]

  • 支持性就业可减少住院治疗，提高生产力，以及帮助和维持就业率。[163][164]尽管很少达到长期稳定的就业，但是职业康复可以帮助患者在工作场所发挥作用。[165]

  • 认知障碍治疗似乎并不优于非特异性控制干预。[166][167] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 单独使用认知矫正治疗[168] 认知矫正治疗联合认知行为治疗 (CBT) 和/或小组治疗可以改善认知障碍和社会适应不良，从而增加能够从支持性就业和竞争性工作中受益的人数。[168][169] CBT 在减少阳性症状方面更为有效，社会技能训练在改善阴性症状方面更为有效。[170][171]

  • 紧张的家庭环境可对患者的幸福感和康复有消极影响。家庭治疗[172] 或心理教育[173] 有助于帮助家庭处理疾病相关的压力和社会耻辱及家庭内的充满情绪的交流（包括批评，愤怒和相互之间情绪激动）等问题。家庭干预可能减少家庭内情绪发泄的水平，改善一般社交障碍，降低复发风险并改善药物依从性。[172]证据 C

  • 对患者进行关于疾病和药物的教育对于培养患者的自知力和依从性非常重要。[174] 如美国精神疾病全国联盟 (NAMI) 这样的同伴领导倡导团体提供的有关实际的和情感的支持给予了患者和家属非常大的帮助。包括提供关于病情、看护者、社区资源（包括分组、志愿机会、工作培训和就业）、经济和法律事务及其他的信息。National Alliance on Mental Illness

这些社会心理干预措施可能有利于帮助提高患者的社会功能、语言交流技能、生活质量及就业前景；但是，如并发药物滥用等问题可能会影响治疗效果。[175][176][177][178] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 团体治疗方法同样能够使患者获益。[179]

其他疗法

物理疗法为精神分裂症患者多元化医疗提供了附加价值。[180][181] 瑜伽[182][183][184][185]和音乐疗法[186] might be an effective adjunct option. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

自我肯定训练似乎有助于提高慢性精神分裂症住院患者的自信心，并降低其社会焦虑，改善人际交往。[187]

健康维护

包括精神分裂症在内的大多数精神疾病与躯体疾病发生率增加及寿命缩短 15-20 年相关。2017 年的一项 meta 分析和系统评价显示，全球平均而言，精神分裂症患者的死亡时间比一般人群早 14.5 年。男性的潜在寿命损失高于女性的，分别为 15.9 年、13.6 年。[81] 管理精神分裂症药物的不良反应是至关重要的，因为这些不良反应中很多都会进一步增加躯体疾病的风险。健康保健旨在改善下列不良反应：

  • 神经病学不良反应：应当监测患者，了解是否出现锥体外系症状（静坐不能、帕金森氏综合症和肌张力障碍）和迟发性运动障碍。这在服用第一代抗精神病药物的患者中尤为常见。虽然异常不自主运动量表不具有特异性，但它对此十分有用，应常规使用。[188]

  • 代谢异常：在使用第二代抗精神病药物期间，需要对代谢不良反应进行监测。新出现的研究显示，葡萄糖稳态在精神分裂症发作时已经发生改变，提示即使在抗精神病药治疗前，患者发生 2 型糖尿病的风险也增加。考虑到抗精神病药可能进一步损害血糖调节，这一点具有临床重要性。[189]

  • 每次随访都应当监测体重。BMI 数值增加一个点（除非 BMI<18.5），应促使考虑使用一种其他替代药物。需要监测腰围。在开始使用一种新的抗精神病药物前，需要测定所有患者的基线空腹血糖。有显著危险因素的患者应该每 4 个月监测一次空腹血糖，然后每年一次。如果出现体重升高，需要每 4 个月测定一次空腹血糖。如果患者正在进行抗精神病药物治疗，则应当检查其血脂，且需复查，如果低密度脂蛋白 (LDL) 正常则每两年复查一次，如果 LDL＞3.37 mmol/L (>130 mg/dL)，则每 6 个月一次。对于任何异常情况，如有需要可采用降脂和抗糖尿病药物进行适当的处理。[190] 行为干预减肥对患有严重精神病的超重和肥胖的成年患者是有效的。[191] 健康提升训练旨在纠正肥胖和提高精神分裂症患者的心血管机能，是一种有效的长期管理策略。[192]

  • 催乳素过量：多巴胺阻断性较高的抗精神病药，例如氟哌啶醇，氟奋乃静和利培酮能增加催乳素分泌，导致溢乳、闭经和男性乳腺发育。[193] 临床医生要对上述效应保持警惕，如果出现，应降低剂量或更换药物。

  • 心脏异常：已有报道指出，使用抗精神病药物的患者会出现 QT 间期延长、T 波扁平及尖端扭转型室速。可能需要进行基线 ECG 检查，尤其当存在心血管危险因素（例如存在心血管疾病 [传导异常和/或心脏异常或者查体时发现的危险因素] 个人史）时或者患者为住院人员时。[194]

  • 氯氮平能减少中性粒细胞的数量，有时可导致严重的中性粒细胞减少症。需要对使用氯氮平的患者监测中性粒细胞绝对计数。监测频率为：第一个 6 个月内每周一次，第二个 6 个月内每 2 周一次，并在此后每月一次，无限期监测。

  • 体位性低血压：任何患者都可能出现这种症状，但通常这种症状只短暂出现在治疗开始后的最初几个小时或最初几天。老年患者更为敏感。预防措施包括教育患者采用慢动作起身。

  • 血浆药物水平：血浆药物水平监测对于锂盐和氯氮平是必要的，对于卡马西平、丙戊酸盐和奥氮平是有益的。换药后需要持续地周期性监测血浆药物水平。

  • 抗胆碱能药的副作用：症状可分为外周症状（比如：口干、便秘、视力模糊和尿潴留）和中枢症状（比如：谵妄）。患者通常会对口干之类的副作用产生耐受性。可通过用水漱口或咀嚼无糖口香糖来缓解。对于视力模糊，需暂时减少药物剂量。若出现急性尿潴留或谵妄，则需要停止用药。

  • 对于患严重精神病（包括精神分裂症）的患者，血源性病毒的风险似乎有所增加。一项瑞典人群研究发现，在考虑社会人口因素后，严重精神病患者的 HIV 感染率比一般人群高 2.57 倍；乙型肝炎病毒 (HBV) 的感染率高 2.29 倍；而丙型肝炎病毒 (HCV) 的感染率高 6.18 倍。发现药物滥用是此风险增加的最重要因素，这表明需要确认并有针对性地处理分裂情感性精神障碍患者共病药物滥用的情况，以及确定其他预防血源性病毒感染的干预措施。[195]

急性精神病发作的管理

急性精神病发作可涉及以下三种情况中的任何一种：

  • 初次精神病发作

  • 由不依从或刺激导致的精神病失代偿

  • 抗精神病治疗耐受，即对足量药物治疗效果欠佳。

The patient often requires hospitalisation. Indicators of the need for hospitalisation include violence, decreased control of behaviour, poor judgement, and suicidality. Having the patient in a safe and predictable environment is important. In cases of extreme agitation and violence, a short-acting intramuscular antipsychotic medication can be given, often in combination with an injectable benzodiazepine such as lorazepam. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

如果患者是第一次出现急性发作，需要使患者服用抗精神病药物治疗。由于这些患者通常是首次使用抗精神病药物，更易出现椎体外系症状 (extrapyramidal symptom, EPS)，需要从小剂量开始用药。标准剂量组的低一级剂量在大多数情况下是适当的。[196] 如果急性发作是由精神病失代偿或抗精神病药物抵抗引起的，通常需要加大药物剂量或者换用新的抗精神病药物治疗。如果患者在过去对某一特定的药物反应良好且本次急性发作是由于患者不依从性造成的，他/她可以逐步增加调整剂量至先前有效的剂量。

有证据表明，电休克疗法结合抗精神病药物治疗，能够在改善精神状态和增加出院率方面获得短期获益，但这些获益还不能持续至中长期。但是，该疗法目前已被考虑使用，尤其是在需要快速全面的改善并减少疾病症状时。也有病例是用于对单独药物治疗疗效有限的患者。[156][157]

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