BMJ Best Practice

诊断步骤

SAH 的特点为突发剧烈头痛。此为最重要的诊断线索，常被描述为“曾经有过的最严重头痛”。

病史和体格检查

最重要的应当是紧急评估意识状态以及是否需要心肺复苏和/或机械通气。[34] 病史采集（由患者和/或亲属提供）可能显示有吸烟、可卡因滥用、高血压、SAH 家族史、结缔组织病或常染色体显性遗传型多囊肾病等危险因素。应采用格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow Coma Scale, GCS) 评估意识水平。体格检查可能正常，或者发现有意识水平改变、易激惹、精神状态异常、脑膜刺激征或局灶定位体征。就诊时意识水平低及抽搐是发生误吸的危险因素。较大的出血负担以及存在硬膜下血肿可导致动脉瘤破裂后出现癫痫发作。[35] 畏光、恶心、呕吐是常见的症状。需行全面的神经系统检查，特别需要注意瞳孔反应。可出现眼内出血以及颅神经麻痹。单侧瞳孔放大和瞳孔对光反射消失可能提示脑疝，由脑实质内出血或脑积水引起的颅内压升高所致。入院时神经功能状态差似乎预示着心脏功能异常，该心脏功能异常被认为是继发于交感神经激活过度。[36][37][38][39] 应当密切观察生命体征，包括血压、心率和心律以及呼吸频率。[40]

血清检测和心电图 (ECG)

在初始病情检查时，除了检测血清肌钙蛋白 I，还应检查全血细胞计数 (FBC)、血清电解质和凝血功能。半数患者在入院时心电图检查异常。[41] 异常包括心律失常、QTc 延长以及 ST 段/T 波异常。

CT 和腰椎穿刺 (LP) 检查

如果基于突发严重头痛史而怀疑 SAH，就足以要求进行急诊头颅 CT 平扫。

应当行薄层 (3-5 mm) 扫描；否则可能会漏诊小而稀薄的血液积聚。蛛网膜下腔的血液显示为基底池、大脑裂和脑沟内的高密度信号（白色）。[42] CT 对 SAH 的识别取决于血液密度、SAH 的量以及从发作至实施 CT 的时间。蛛网膜下腔内的少量出血可能被漏诊，血红蛋白低于 100 g/L (10 g/dL) 的血液在 CT 上可能无法显示。[42] 但是，第三代 CT 扫描仪的出现显著改善了识别蛛网膜下腔出血的敏感性，在头痛发作 6 小时内实施并由经验丰富的神经放射科医生进行解读的情况下，其敏感性可达到 100%。[43][44][45]依据 CT 所示出血聚集的形式（脑裂内浓聚）或脑实质血肿，可预测动脉瘤破裂的位置，当并不总是准确。[46]脑部 CT 显示大脑后动脉动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血 (1/2)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 脑部 CT 显示大脑后动脉动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血 (1/2)由 Dr Salah Keyrouz 提供；经授权后使用 [Citation ends].脑部 CT 显示大脑后动脉动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血 (2/2)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 脑部 CT 显示大脑后动脉动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血 (2/2)由 Dr Salah Keyrouz 提供；经授权后使用 [Citation ends].

虽然新型 CT 扫描仪的敏感性较高，但由于漏诊或延迟诊断，导致动脉瘤性 SAH 的患病率极高。因此，许多医生建议，如果 CT 扫描未发现 SAH 或者如果患者在出现症状后 24 小时及之后就诊且 CT 结果不确定，则应进行腰椎穿刺。应留取四管脑脊液 (CSF) 并肉眼观察是否含血。对 1 至 4 管脑脊液进行红细胞连续计数检测，并不足以准确鉴别 SAH 与创伤性腰椎穿刺。仅用肉眼识别脑脊液黄染并不可靠。采用分光光度计分析血红蛋白降解产物是最可靠的。[47] 蛛网膜下腔内的 RBC 在出血 12 小时后开始溶解。溶解的 RBC 会使脑脊液黄染（淡黄色）。然而，脑脊液蛋白含量高或消毒用的碘剂污染可引起 CSF 看似黄染。[48]

成人诊断性腰椎穿刺的动画演示

进一步影像学检查

经 CT 或 LP 证实 SAH 后，应行进一步的影像学检查。数字减影血管造影 (digital subtraction angiography, DSA) 是用于诊断动脉瘤的最精确成像技术。CT 血管造影 (CT angiography, CTA) 和磁共振血管成像 (magnetic resonance angiography, MRA) 是可与 DSA 相当的无创成像技术。[55][56][57][58] CTA 已被作为诊断动脉瘤的唯一方法，[56] 但无论 CTA 还是 MRA 都尚未广泛取代 DSA。一项 meta 分析显示 CTA 的敏感性为 92.7%，特异性为 77.2%，[55][59] 但是另一报告指出敏感性和特异性超过 95%，尤其在应用新一代的多探头仪器时。[60] 类似地，meta 分析显示 MRA 的敏感性为 95%，特异性为 89%。[61]

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