BMJ Best Practice

诊断步骤

病史、体格检查及神经系统检查通常可提示颅内占位性病变。在有创伤的情况下，颅内血肿通常在鉴别诊断中占据重要地位。[22] 非增强计算机体层成像 (CT) 对评估疑似颅内损伤/血肿的患者来说是必不可少的。80岁老年男性，近6个月步态异常伴进展性认知功能障碍，头颅冠状位CT扫描提示：双侧凸面慢性硬膜下血肿。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 80岁老年男性，近6个月步态异常伴进展性认知功能障碍，头颅冠状位CT扫描提示：双侧凸面慢性硬膜下血肿。收录于英国医学杂志的个案报道2009; doi:10.1136/bcr.06.2008.0130 [Citation ends].80岁老年男性，近6个月步态异常伴进展性认知功能障碍，头颅冠状位CT扫描提示：双侧凸面慢性硬膜下血肿[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 80岁老年男性，近6个月步态异常伴进展性认知功能障碍，头颅冠状位CT扫描提示：双侧凸面慢性硬膜下血肿收录于英国医学杂志的个案报道2009; doi:10.1136/bcr.06.2008.0130 [Citation ends].

病史

病史中的主要特征包括近期创伤史、意识丧失或警觉性下降、潜在的癫痫发作活动、二便失禁、头痛、无力、感觉异常或者认知、言语或视觉改变。询问近期是否服用阿司匹林、抗栓药或抗凝药物很重要。在评估凝血功能及血小板功能时，询问肝病及肾病病史十分重要。

体格检查

应在头部和颈部进行外伤相关的体征检查。 头皮及颜面部挫伤，挫裂伤，撕脱伤或瘀斑要着重记录。 眶周、耳后瘀斑、耳漏或鼻漏，提示存在颅底骨折可能。 对于怀疑头部损伤的所有患者，评估是否有颈椎压痛、畸形、皮肤瘀斑或颈椎连续性是否中断是十分重要的。 除非可排除因颈椎不稳定造成的潜在损伤可能，颈椎的固定作为保护手段应持续使用。

神经系统检查

进行GCS对于患者的预后及治疗具有重要意义。 此外，瞳孔大小，双侧是否对称及对光反射情况需要记录。 如果患者可以遵嘱活动，记录旋前肌移位检查结果（提示早期轻度偏瘫）。 如果患者不能遵嘱活动，记录刺激四肢活动情况。

GCS 总分是指睁眼反应、语言反应及运动反应分数之总和（总分介于 3~15 分）：

  • 睁眼反应：自发睁眼（4 分）；呼之睁眼（3 分）；疼痛刺激引起睁眼（2 分）；不睁眼（1 分）

  • 运动反应：能按指令发出动作（6 分）；对疼痛刺激能定位（5 分）；对疼痛刺激能躲避（4 分）；刺痛肢体的屈曲反应（3 分）；刺痛肢体的过伸反应（2 分）；无动作（1 分）

  • 语言反应：对话有条理（5 分）；对话无条理（4 分）；用词不当（3 分）；言语难辨（2 分）；无反应（1 分）

    格拉斯哥昏迷量表

头部CT

CT是评估颅脑损伤的重要手段。 骨窗可以明确骨折及颅内积气。 脑组织窗可明确颅内血肿及脑水肿。 急性血肿为高密度灶，亚急性血肿为高密度灶或等密度灶，慢性血肿为低密度灶。 可发现中线移位，基底池开放，血肿下脑组织脑沟消失等改变。 还可能确定其他颅内血肿，如硬膜外血肿，脑挫伤。 脑肿胀可能表现为灰白质分界消失。 硬膜下血肿内出现旋涡状低密度灶预示着超急性活动性出血。 弥漫性低密度和等密度硬膜下血肿提示慢性血肿。

许多累及软脑膜或硬膜下腔的其他病变在 CT 上的表现可类似于硬膜下血肿。一项综述发现，类似于硬膜下血肿的最常见疾病为淋巴瘤 (29%)、转移癌 (21%)、肉瘤 (15%)、感染 (8%) 和自身免疫性疾病 (8%)。[23] 在近 80% 的这些病例中，没有创伤史，并且多数患者表现出进行性头痛的病史。考虑到这一点，对于表现为无外伤史、进行性头痛和通过 CT 可能诊断为硬膜下血肿的患者，可以考虑进行磁共振成像 (MRI) 等其他影像学检查。

加拿大颅脑CT检查指南明确了颅脑外伤患者头颅CT检查的适应症。

加拿大头部 CT 检查指南

[24][25][26] 加拿大头颅CT诊疗规范是对轻度颅脑损伤的成人患者的临床病情判断指南。指南中说明，对于轻度颅脑损伤患者，仅当其符合下列情况，才需行头颅CT：

  • 损伤后2hGCS<15分

  • 疑似开放性或凹陷性颅骨骨折

  • 颅底骨折征象

  • 损伤后出现两次或多次呕吐

  • 65岁或以上老年患者

  • 外伤前30min或以上的记忆遗忘。

  • 存在高危机械损伤（被车辆撞到的行人、被甩至车外的乘客、从≥1米（3英尺）或≥5层台阶跌落的患者）。

头颅核磁

头颅MRI并不常规用于诊断。 对有神经功能方面主诉的患者进行MRI评估时，可偶然发现血肿。 通常情况下，急性期血肿在T1加权像上为等信号，T2加权像上为低信号。 亚急性期血肿在T1加权像上为高信号，T2加权像上为低信号或高信号（取决于血肿时间）。 慢性期血肿在T1和T2加权像上均为低信号。

对于有蓄意头部外伤的儿童，在CT发现硬膜下血肿后进行MRI，可在约25%的患儿中发现其他异常。[27]

头颅X线平片

对于硬膜下血肿没有特异性及敏感性价值，但可以用来明确颅骨骨折及颅内骨折片的存在。

特殊诊断情况

  • 双侧硬膜下血肿常见，在观察到的慢性硬膜下血肿中，占比高达 24% 。[28] 它们可表现为混合形式：双侧急性或慢性硬膜下血肿，或二者均有，一侧表现为急性，另一侧表现为慢性。当血肿大小相当时，每个硬膜下的压力增加幅度相当，因此仅出现轻微移位或者不出现中线移位。从诊断上来看，这具有挑战性，尤其是当血肿为亚急性，并且在 CT 上显示为等密度时。

  • 硬膜外血肿可能出现在硬膜下血肿的对侧。尽管罕见，但这种情况可能危及生命，在通过手术清除来缓解对硬膜下血肿的压迫时，急性硬膜下血肿对侧的小型硬膜外血肿可迅速扩大。因此，初步识别非常重要。多数硬膜外血肿与穿过棘孔的颅骨骨折（造成棘孔处的脑膜中动脉损伤）有关。

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