BMJ Best Practice

诊断步骤

脑炎是一种医学急症。[19]如出现发热性疾病、精神状态改变、局灶性神经系统异常和癫痫急性或亚急性发作，应警惕发生脑炎。需要鉴别的主要是继发于代谢障碍或中毒性疾病的脑病。一旦诊断为原发性中枢神经系统疾病，就要通过进一步的诊断来寻找治疗方法（即，发现合适的抗病毒或抗菌药物，而不是进行免疫治疗）。

临床评估

病史可能会提供特异性发现。年龄（年龄很小或很大）、慢性疾病、以及免疫状态（HIV、器官移植、免疫抑制药物）是需要询问的重要因素。季节（夏季）、地理位置、近期或很久前是否曾出国旅行、不寻常的接触（包括职业性接触，与带菌者、动物或患者接触）是需要额外考虑的因素。近期是否患病毒性疾病或进行了疫苗接种，或是否有自体免疫性疾病或恶性肿瘤病史，这些都是更重要的病史线索。

通过一般性检查发现的某些特征，如皮疹、腮腺炎或上呼吸道受累，可能提示特定的发病原因。典型表现包括不同程度的精神状态改变，从轻度的意识和行为异常，到昏迷。局灶性神经系统症状很常见，包括偏瘫、共济失调、锥体束征（腱反射减弱，巴彬斯基征阳性）、颅神经功能障碍、不自主运动（肌阵挛和震颤）和癫痫发作。

脑炎可由多种病原体导致，但临床表现相当一致，通常都是神经功能障碍。可见轻度嗜睡到深度昏迷等不同程度的精神状态改变。认知行为问题（例如，性格改变、退缩、无法作决定、运动不能性缄默症、行为怪异、记忆障碍和失忆状态）经常发生。各种类型的癫痫发作；复杂部分性发作最常见。局灶性神经系统体征（例如失语、视觉障碍、颅神经功能缺陷、单侧运动不能、共济失调、震颤、肌阵挛、截瘫及全身虚弱）也是常见的症状。脑膜炎症患者会出现脑膜脑炎体征，如头痛、畏光、颈项强直。全身性症状和体征，如发热或上呼吸道或胃肠道症状，可能先于或与其他临床表现同时发生。其他不太常见的体征和症状包括自主神经和下丘脑紊乱、心包炎/心肌炎、关节炎、视网膜炎和急性弛缓性麻痹，具体取决于致病病原体。

所有患者都应进行的诊查

始终要关注的主要问题就是确定患者是否有腰椎穿刺 (LP) 的指征。只要没有禁忌症（占位性病变导致可能出现脑疝，凝血功能障碍或穿刺部位皮肤开放性损伤），通常需要进行腰椎穿刺。如果以下 4 个症状中出现 2 种，则是明确指征：发热、头痛、病因不明的精神状态改变和脑膜炎。

所有患者都应进行的常规检查包括：[19]

  • 脑脊液 (CSF)：

    • 脑脊液静水压

    • 细胞计数

    • 蛋白

    • 葡萄糖

    • 革兰氏染色

    • 细菌培养

    • HSV-1/2 聚合酶链反应 (PCR)

    • 肠道病毒 PCR

    • 脑脊液保存，用于进一步检测。

  • 血清：

    • 全血细胞计数 (FBC)

    • 血清电解质/肝功能检查

    • 血液培养

    • 血清保存，用于进一步检测。

  • 影像学检查：

    • 胸部 X 线检查

    • 神经影像学检查（首选 MRI）。

  • 脑电图（出现持续性精神状态改变或癫痫发作的所有患者）。

特定群体需要进一步诊查

成人

  • 脑脊液 (CSF)

    • 水痘带状疱疹病毒 (VZV) PCR、VZV IgG/ IgM

    • 隐球菌抗原和/或印度墨汁染色

    • 寡克隆带和 IgG 指数

    • 性病研究实验室试验 (VDRL)、荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验 (FTA-ABS)。

  • 血清

    • HIV 血清学检测（考虑 RNA）

    • 非梅毒螺旋体检测（VDRL 、快速血浆反应素试验、ICE 梅毒重组抗原检测），如结果为阳性/不明确，则进行梅毒螺旋体试验（FTA-ABS、酶免疫法 [EIA]，或梅毒螺旋体凝血试验 [MHA-TP]）。

儿童

  • 血清

    • EBV 血清学检测（病毒衣壳抗原 [VCA] IgG 和 IgM 和爱泼斯坦-巴尔核抗原 [EBNA] IgG）

    • 肺炎支原体 IgM 和 IgG

  • 鼻咽/呼吸道吸引物

    • 流感/腺病毒 PCR。

免疫抑制患者

  • 脑脊液 (CSF)

    • 巨细胞病毒 (CMV) PCR

    • 人类疱疹病毒 (HHV) -6/7 PCR

    • HIV PCR

    • JC 病毒 PCR

  • 刚地弓形虫血清学检测和/或 PCR

  • 结核分枝杆菌检测

  • 真菌检测

  • 西尼罗河病毒检测。

应考虑的其他检测

  • 检测脑脊液的病毒特异性抗体 IgG/ IgM 和血清聚合酶链反应（如怀疑病毒性病因）。

  • 细菌、抗酸杆菌、真菌的 16S 核糖体 RNA 基因 (rRNA) 测序。

  • 副肿瘤抗体检测，包括血清（可能也包括脑脊液）中的电压-门控钾通道 (VGKC) 抗体和 N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 受体抗体。

  • 便培养（如果儿童胃肠道症状先于脑炎出现，或怀疑肠道病毒感染时，次数应更频繁）。

  • 痰聚合酶链反应（用于儿童肺炎支原体和肠道病毒感染的诊断）。

  • 尿液病毒培养（非常规；可以检测到脊髓灰质炎病毒、水痘带状疱疹病毒、腮腺炎病毒和麻疹病毒）。

  • 虫媒病毒检测：如果怀疑虫媒病毒感染，检测时应在具体指导下进行，比如疾病预防控制中心 (CDC) 提供的指南。CDC: Division of vector-borne diseases (DVBD)

  • 脑活组织检查（虽然是最具特异性的诊断性检测，但由于是一种侵入性操作，且无法广泛应用，而且现在广泛使用 DNA 扩增技术，所以临床上不会常规进行脑活组织检查）；在诊断不确定或预后仍然不佳时，可能有必要进行脑活组织检查。脑活组织检查对诊断和治疗很重要，同时可在病因学方面提供线索。[28]

  • 怀疑癌症时可进行全身 CT 和全身 PET 扫描。

其他检测（通常用于研究中心）

磁共振波谱分析

  • 为先进的影像学检查技术，能提供代谢数据，可用于辨别异常脑部区域，并确定病因。可用于临床诊断为脑炎，但病因不明确的患者，或怀疑为脑炎，但无法与脑肿瘤鉴别的患者（通过一线检测方法无法鉴别）。

新一代脑脊液测序

  • 最近最令人兴奋的进展是用于感染病原体诊断的个性化基因组检测。[29]和对一些选定数量的目标片段进行定向 PCR 扩增不同，现在的技术已经可以全面地检测病原体。病原体的 DNA 被分离后，S16 核糖体 RNA 基因通过通用引物进行扩增，并进行测序。然后将该序列与 100,000 多个已公布的序列进行比较，从而确定病原体。此外，随着基因测序的价格变得更经济，新一代无偏式测序技术将为我们提供一个强大的可确定新的和/或可治疗的感染病原体的工具。

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