BMJ Best Practice

治疗步骤

该病为医疗急症；因此，治疗包括：基本急救措施，确保气道通畅、呼吸和循环正常，怀疑病毒性脑炎时，在诊断过程中应根据经验进行抗病毒治疗。

所有疑似脑炎的患者都应收入院并进行全面评估。症状和体征较轻的患者可收入普通护理病房，如果需要，可转移到 ICU。其他患者，特别是存在并发症的患者（例如，有明显的电解质异常、卒中、颅内压 [ICP] 升高、脑水肿、昏迷、癫痫发作或癫痫持续状态），应收入 ICU，最好是神经重症监护室进行治疗。[19][47]

应隔离脑炎患者，直至病因确定再决定是否取消隔离；根据当地规定，对于可经空气或接触方式传播至免疫功能正常宿主的脑炎患者（单纯疱疹病毒脑炎、水痘、流行性腮腺炎、风疹、肠道、上呼吸道病毒感染），应进行隔离。临床医生和有传染性疾病的患者密切合作才能减少感染性疾病的传播。

常常不明病因，因此，大多数情况下无针对性措施。然而，当获得较为合理的诊断时，应直接针对基础致病因素进行治疗（例如，对于病毒性脑炎使用抗病毒药物；对于细菌、真菌或寄生虫感染适当进行抗感染治疗）。

有时即使确诊，可能也只需进行支持性治疗。

支持性治疗措施

支持性治疗是大多数病例的基础治疗措施。这可能包括气管插管和机械通气、补充血容量和电解质、预防和治疗继发性细菌感染、预防深静脉血栓形成和胃肠道疾病（溃疡）。对于所有 HIV 病毒相关性脑炎患者，都必须持续或开始进行抗逆转录病毒治疗（无论是由于 HIV 感染还是机会性感染）。[48]

对于颅内压 (ICP) 升高的患者，应考虑使用皮质类固醇和甘露醇治疗。初始措施是床头抬高 30° 至 45°，避免颈静脉压迫和过度通气，使二氧化碳分压 (PaCO2) 保持在 30 左右。然后，用高渗盐水或甘露醇推注进行高渗性治疗以降低 ICP。对于 ICP 升高的儿童，在降低死亡率和发病率方面，推注生理盐水和血管活性药物多巴胺来维持脑灌注压≥60 mm Hg，可能优于确保正常血压的同时使用渗透疗法来维持颅内压＜20 mm Hg。[49]

抗病毒治疗

对于所有疑似社区获得性病毒性脑炎病例，可先给予阿昔洛韦治疗，直到查明原因。[1]由于多数不定期发作的病毒性脑炎继发于单纯疱疹病毒感染，所以根据基于活检的随机对照试验，这种方法是符合临床规范的，且能降低死亡率。[50]入院后如果开始治疗的时间延迟超过 48 小时，会降低儿童和成人的治疗效果。[51][52]对于免疫功能受损的患者，可考虑巨细胞病毒性脑炎。如果怀疑，可给予阿昔洛韦的同时使用更昔洛韦和膦甲酸，直到得到单纯疱疹病毒脑炎 PCR 检测结果。如果排除单纯疱疹病毒性脑炎，可停用阿昔洛韦。在某些病例中，MRI 检查结果和临床特征明显提示巨细胞病毒脑炎，可能没有必要使用阿昔洛韦。

特异性病毒和其对抗药物有：[1][53]

  • HSV-1 和 HSV-2：阿昔洛韦。

  • 水痘带状疱疹 (VZV)：阿昔洛韦或更昔洛韦。

  • 巨细胞病毒：更昔洛韦加膦甲酸。

  • 埃博拉病毒：疑似病毒性脑炎时，阿昔洛韦是一线药，但一旦确诊埃博拉病毒性脑炎，也可选择西多福韦。

  • B 疱疹病毒：更昔洛韦和阿昔洛韦（静脉治疗可能优于口服治疗）。对于接触感染源后的预防而言，首选药物是伐昔洛韦。

  • 人类疱疹病毒 6：免疫功能受损的患者应使用更昔洛韦或膦甲酸。然而，免疫功能正常的患者也可以考虑使用这些药物，但没有良好的数据支持其有效性。

皮质类固醇

大剂量使用皮质类固醇是有争议的。[54]有专家认为皮质类固醇对某些病例和某些脑炎并发症有显著的作用。[1]应缩短皮质类固醇治疗的持续时间（3 至 5 天），以尽量减少不良反应（例如，胃肠道出血、容易出现继发性细菌感染、神经精神紊乱）。未咨询专科医生前不应处方皮质类固醇药物。

  • 水痘带状疱疹病毒脑炎：有时原发性水痘带状疱疹病毒感染或再感染可能伴有脑血管炎。专家建议用大剂量甲基泼尼松龙进行短期的皮质类固醇治疗。[1]

  • 埃博拉病毒性脑炎：一些专家建议用皮质类固醇和抗病毒药物进行联合治疗。应基于个体进行总体风险效益评估。某些非对照性试验和非正式报告认为该治疗方法有效，但存在病毒感染恶化的风险。开始治疗前，建议咨询专科医生。[1][53]

外科治疗

监护设备，如可放置导管或传感器来监测 ICP。如药物治疗（皮质类固醇，甘露醇）未能控制 ICP 升高，或可能发生钩回疝，可进行分流或手术减压（颅骨切除术）。[54]这些方法可考虑用于各种病因导致的脑炎；然而，多数已发布的有关治疗效果的数据是针对病毒性脑炎的。对于某些单纯疱疹性脑炎，已证明手术减压能改善治疗效果。[55]

非病毒脑炎的治疗

如果临床表现和初始检测表明是非病毒感染性脑炎（细菌、真菌和寄生虫），应开始适当的抗菌治疗。

如果脑脊液 (CSF) 分析未能明确显示为感染性病因，或疾病表现属于自身免疫性脑炎的典型症状，应考虑使用皮质类固醇、免疫球蛋白静脉注射或血浆置换进行积极的免疫治疗。有持续性精神状态改变时，应用利妥昔单抗和/或环磷酰胺进行治疗。[56][57][58]制定每个病例的治疗方案时均需权衡抗感染治疗或免疫系统抑制的利弊。有时即使确诊，可能也只需进行支持性治疗。

血源性感染很少通过免疫球蛋白进行传播。IgA 缺乏的患者存在过敏反应的风险（这是一个小问题，因为免疫球蛋白制备的最新技术能确保去除大部分 IgA）。血浆置换是在中央静脉放置一个双腔导管来交换血浆的过程（过滤患者血浆，用供体血浆代替），通过机器来完成。应在咨询血液学专家后进行。通常隔日进行 4-5 次血浆置换。

对于中度至重度急性播散性脑脊髓炎 (ADEM) 的患者，专家建议用大剂量皮质类固醇进行治疗。[1]有很多研究报道了皮质类固醇治疗的有效性，但并不是基于随机对照试验所得出的结论。[59]皮质类固醇治疗无效时，可以考虑进行血浆置换或使用免疫球蛋白治疗。[1]

治疗副肿瘤性脑炎最好应针对潜在的肿瘤，但有时不太可能，因为无法诊断潜在的肿瘤。但不应延误副肿瘤综合征的治疗，延误治疗有发生永久性后遗症的风险。对于某些病例，通常首选静脉给予皮质类固醇和免疫球蛋白进行免疫治疗，或血浆置换治疗；二线治疗选择包括利妥昔单抗和/或环磷酰胺。[60]

N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 受体抗体相关性脑炎可能与肿瘤有关，也可能无关。如果存在卵巢畸胎瘤，可实施卵巢切除术作为紧急治疗，如果不存在卵巢畸胎瘤，则卵巢切除术可能没有帮助（尤其对于年轻患者）。[56]一线治疗选择包括：静脉给予皮质类固醇、免疫球蛋白或进行血浆置换；二线治疗选择包括利妥昔单抗和/或环磷酰胺。[58][60]

康复

一项基于 8 例患者的回顾性研究指出，虽然通过紧急康复性治疗，脑炎患者的功能有所恢复，但恢复速度各不相同，而且一般比卒中和创伤性脑损伤的恢复更慢。[61]其他研究也报道了关于单纯疱疹病毒性脑炎的认知和心理功能方面的治疗结果，但因为这些研究都是在目前的早期诊断技术和有效治疗方法出现之前进行的；因此，这些结论不适用于目前的情况。[62]治疗脑炎导致的痴呆和冷漠症状时，使用最频繁的非药物方法包括音乐疗法和认知康复治疗。[63]

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